Baro Trauma

Barotrauma Pada dasarnya manusia merupakan suatu makhluk daratan, yang sudah menyesuaikan diri dengan kehidupan di daratan. Maka situasi kehidupan diudara (suatu penerbangan) tentu merupakan hal yang asing/aneh, sehingga akan mengakibatkan stress bagi yang bersangkutan. Disamping itu suatu penerbangan mengakibatkan terjadinya perubahan-perubahan keadaan di sekitar tubuh antara lain perubahan tekanan udara yang dapat mengakibatkan gangguan pada tubuh manusia.(1)
Dalam suatu penerbangan seseorang akan mengalami perubahan ketinggian yang mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan udara disekitarnya. Tekanan udara tersebut akan menurun pada saat naik/ascend, dan akan meninggi bila descend.(1,2,3)
Barotrauma dapat menyebabkan berbagai manifestasi mulai dari nyeri telinga, sakit kepala sampai nyeri persendian, paralisis, koma dan kematian. Tiga manifestasi yang paling sering dari barotrauma termasuk kerusakan pada sinus paranasalis, paru-paru, telinga tengah, penyakit dekompresi, luka akibat ledakan (bom) dan terbentuknya emboli udara dalam arteri. Barotrauma juga bisa diinduksi oleh pemasangan ventilator mekanik.(2,3)
Barotrauma dapat berpengaruh pada beberapa area tubuh yang berbeda, termasuk telinga, muka (sinus paranasalis), dan paru-paru. (4)

BarotraumaDEFENISI
Barotrauma adalah kerusakan jaringan dan sekuelenya yang terjadi akibat perbedaan antara tekanan udara (tekan barometrik) di dalam rongga udara fisiologis dalam tubuh dengan tekanan di sekitarnya. Barotrauma paling sering terjadi pada penerbangan dan penyelaman dengan scuba.(4,5)
INSIDEN
Barotrauma dapat terjadi misalkan pada telinga tengah dapat terjadi saat menyelam ataupun saat terbang. Perubahan tekanan pada kedalaman 17 kaki pertama di bawah air setara dengan perubahan tekanan pada ketinggian 18.000 kaki pertama di atas bumi. Dengan demikian, perubahan tekanan lingkungan terjadi lebih cepat pada saat menyelam dibandingkan dengan saat terbang. Hal ini dapat menjelaskan relative tingginya insiden barotrauma pada telinga tengah saat menyelam. Barotrauma telinga tengah dapat terjadi pada penyelaman kompresi udara yaitu dengan menggunakan SCUBA (self contained Underwater Breathing Apparatus) atau penyelaman dengan menahan napas. Seringkali terjadi pada kedalaman 10-20 kaki. Sekalipun insidens relative lebih tinggi pada saat menyelam, masih lebih banyak orang yang bepergian dengan pesawat dibandingkan orang menyelam. Pesawat komersial telah diberi tekanan udara namun hanya sampai 8000 kaki. Maka barotrauma masih mungkin terjadi, namun insidensnya tidak setinggi yang diakibatkan menyelam. Hal ini disebabkan karena pada saat menyelam, untuk mengatasi tekanan yang meningkat, harus dilakukan usaha untuk menyeimbangkan tekanan misalnya melalui Manuver valsalva, sedangkan pada saat naik pesawat komersial, tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. (5)
ETIOLOGI
Barotrauma paling sering terjadi pada perubahan tekanan yang besar seperti pada penerbangan, penyelaman misalkan pada penyakit dekompresi yang dapat menyebabkan kelainan pada telinga, paru-paru, sinus paranasalis serta emboli udara pada arteri yang dimana diakibatkan oleh perubahan tekanan yang secara tiba-tiba, misalkan pada telinga tengah sewaktu dipesawat yang menyebabkan tuba eustakius gagal untuk membuka. Tuba eustakius adalah penghubung antara telinga tengah dan bagian belakang dari hidung dan bagian atas tenggorokan. Untuk memelihara tekanan yang sama pada kedua sisi dari gendang telinga yang intak, diperlukan fungsi tuba yang normal. Jika tuba eustakius tersumbat, tekanan udara di dalam telinga tengah berbeda dari tekanan di luar gendang telinga, menyebabkan barotrauma. (6,7,8,10)
PATOFISIOLOGI
Bumi diselubungi oleh udara yang disebut Atmosfer Bumi. atmosfer itu terbentang mulai dari permukaan Bumi sampai keketinggian 3000 km.(1)
Udara tersebut mempunyai massa, dan berat lapisan udara ini akan menimbulkan suatu tekanan yang disebut tekanan udara. Makin tinggi lokasi semakin renggang udaranya, berarti semakin kecil tekanan udaranya. Sehingga pinggiran Atmosfer Bumi tersebut akan berakhir dengan suatu keadaan hampa udara. Lihat Tabel 1. Ukuran tekanan gas : mm Hg, mm H2O , Atmosfir (Atm) , PSI (Pound per Square Inch), Torr , Barr etc.(1,11)

Trauma akibat perubahan tekanan, secara umum dijelaskan melalui Hukum Boyle. Hukum boyle menyatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanan atau P1xV1 = P2xV2.(2,5)
Ada bagian-bagian tubuh yang berbentuk seperti rongga, misalnya : cavum tympani, sinus paranasalis, gigi yang rusak, traktus digestivus dan traktus respiratorius. Pada penerbangan, sesuai dengan Hukum Boyle yang mengatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanannya, maka pada saat tekanan udara di sekitar tubuh menurun/meninggi, terjadi perbedaan tekanan udara antara di rongga tubuh dengan di luar, sehingga terjadi penekanan/penghisapan terhadap mukosa dinding rongga dengan segala akibatnya.(1)
Berdasarkan Hukum Boyle diatas dapat dijelaskan bahwa suatu penurunan atau peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (secara berurutan) suatu volume gas dalam ruang tertutup. Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi ataupun kompresi. Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi normal.(1)
Untuk Barotrauma yang terjadi pada tubuh, 5 kondisi di bawah ini harus ditemukan :
1. Harus ada udara
2. Tempatnya harus dipisahkan oleh dinding yang keras
3. Tempatnya harus tertutup
4. Tempatnya harus memiliki pembuluh darah
5. Terjadi perubahan tekanan dari lingkungan sekitar
KELAINAN PADA TELINGA
Tuba eustakius secara normal selalu tertutup namun dapat terbuka pada gerakan menelan, mengunyah, menguap, dan dengan manuver Valsava. Pilek, rinitis alergika serta berbagai variasi anatomis individual, semuanya merupakan predisposisi terhadap disfungsi tuba eustakius. (2)
Barotrauma, dengan ruptur membran timpani (MT), dapat terjadi setelah suatu penerbangan pesawat atau setelah berenang atau menyelam. Mekanisme bagaimana ini dapat terjadi, dijelaskan dibawah ini.(12)
Saluran telinga luar, telinga tengah, telinga dalam dapat dianggap sebagai 3 kompartemen tersendiri, ketiganya dipisahkan satu dengan yang lain oleh membran timpani dan membran tingkap bundar dan tingkap oval.

Telinga tengah merupakan suatu rongga tulang dengan hanya satu penghubung ke dunia luar, yaitu melalui tuba Eustachii. Tuba ini biasanya selalu tertutup dan hanya akan membuka pada waktu menelan, menguap, Valsava maneuver. Valsava maneuver dilakukan dengan menutup mulut dan hidung, lalu meniup dengan kuat. Dengan demikian tekanan di dalam pharynx akan meningkat sehingga muara dapat terbuka.(1)
Dari skema diatas ini dapat dilihat bahwa ujung tuba di bagian telinga tengah akan selalu terbuka, karena terdiri dari massa yang keras/tulang. Sebaliknya ujung tuba di bagian pharynx akan selalu tertutup karena terdiri dari jaringan lunak, yaitu mukosa pharynx yang sewaktu-waktu akan terbuka di saat menelan. Perbedaan anatomi antara kedua ujung tuba ini mengakibatkan udara lebih mudah mengalir keluar daripada masuk kedalam cavum tympani. Hal inilah yang menyebabkan kejadian barotitis lebih banyak dialami pada saat menurun dari pada saat naik tergantung pada besamya perbedaan tekanan, maka dapat terjadi hanya rasa sakit (karena teregangnya membrana tympani) atau sampai pecahnya membrana tympani.(1)
Barotrauma descent dan ascent dapat terjadi pada penyelaman. Imbalans tekanan terjadi apabila penyelam tidak mampu menyamakan tekanan udara di dalam rongga tubuh pada waktu tekanan air bertambah atau berkurang(12)
Barotrauma telinga adalah yang paling sering ditemukan pada penyelam. dibagi menjadi 3 jenis yaitu barotrauma telinga luar, tengah dan dalam , tergantung dari bagian telinga yang terkena. Barotrauma telinga ini bisa terjadi secara bersamaan dan juga dapat berdiri sendiri.(12)
Barotrauma telinga luar berhubungan dengan dunia luar, maka pada waktu menyelam, air akan masuk ke dalam meatus akustikus eksternus. Bila meatus akustikus eksternus tertutup, maka terdapat udara yang terjebak. Pada waktu tekanan bertambah, mengecilnya volume udara tidak mungkin dikompensasi dengan kolapsnya rongga (kanalis akustikus eksternus), hal ini berakibat terjadinya decongesti, perdarahan dan tertariknya membrana timpani ke lateral. Peristiwa ini mulai terjadi bila terdapat perbedaan tekanan air dan tekanan udara dalam rongga kanalis akustikus eksternus sebesar ± 150 mmHg atau lebih, yaitu sedalam 1,5 – 2 meter.(12)
Barotrauma telinga tengah akibat adanya penyempitan, inflamasi atau udema pada mukosa tuba mempengaruhi kepatenannya dan merupakan penyulit untuk menyeimbangkan tekanan telinga tengah terhadap tekanan ambient yang terjadi padasaat ascent maupun descent, baik penyelaman maupun penerbangan. Terjadinya barotrauma tergantung pada kecepatan penurunan atau kecepatan peningkatan tekanan ambient yang jauh berbeda dengan kecepatan peningkatan tekanan telinga tengah.(12)
Barotrauma telinga dalam biasanya adalah komplikasi dari barotrauma telinga tengah pada waktu menyelam, disebabkan karena malakukan maneuver valsava yang dipaksakan. Bila terjadi perubahan dalam kavum timpani akibat barotrauma maka membran timpani akan mengalami edema dan akan menekan stapes yang terletak pada foramen ovale dan membran pada foramen rotunda, yang mengakibatkan peningkatan tekanan di telinga dalam yang akan merangsang labirin vestibuler sehingga terjadi deviasi langkah pada pemeriksaan “Stepping Test”. Dapat disimpulkan , gangguan pada telinga tengah dapat berpengaruh pada labirin vestibuler dan menampakkan ketidakseimbangan laten pada tonus otot melalui refleks vestibulospinal. (12)
Seperti yang dijelaskan di atas, tekanan yang meningkat perlu diatasi untuk menyeimbangkan tekanan, sedangkan tekanan yang menurun biasanya dapat diseimbangkan secara pasif. Dengan menurunnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah akan mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba eustakius. Dengan meningkatnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah dan dalam tuba eustakius menjadi tertekan. Hal ini cenderung menyebabkan penciutan tuba eustakius. Jika perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan lingkungan sekitar menjadi terlalu besar (sekitar 90 sampai 100mmhg), maka bagian kartilaginosa diri tuba eustakius akan semakin menciut. Jika tidak ditambahkan udara melalui tuba eustakius untuk memulihkan volume telinga tengah, maka struktur-struktur dalam telinga tengah dan jaringan didekatnya akan rusak dengan makin bertambahnya perbedaan. Terjadi rangkaian kerusakan yang dapat dipekirakan dengan berlanjutnya keaadan vakum relatif dalam rongga telinga tengah. Mula-mula membrana timpani tertarik kedalam. Retraksi menyebabkan membrana dan pecahnya pembuluh-pembuluh darah kecil sehingga tampak gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gendang telinga tengah juga mukosa telinga tengah juga akan berdilatasi dan pecah, menimbulkan hemotapimum. Kadang-kadang tekanan dapat menyebabkan ruptur membrana timpani.(4,5,10)

Gejala-gejala klinik barotrauma telinga:(11)
1. Gejala descent barotrauma:
- Nyeri (bervariasi) pada telinga yang terpapar.
- Kadang ada bercak darah dihidung atau nasofaring.
- Rasa tersumbat dalam telinga/tuli konduktif.
2. Gejala ascent barotrauma:
- Rasa tertekan atau nyeri dalam telinga.
- Vertigo.
- Tinnitus/tuli ringan.
- Barotrauma telinga dalam sebagai komplikasi.
Grading klinis kerusakan membrane timpani akibat barotrauma adalah(11,13)
- Grade 0 : bergejala tanpa tanda-tanda kelainan.
- Grade 1 : injeksi membrane timpani.
- Grade 2 : injeksi, perdarahan ringan pada membrane timpani.
- Grade 3 : perdarahan berat membrane timpani.
- Grade 4 : perdarahan pada telinga tengah (membrane timpani menonjol dan agak kebiruan.
- Grade5 : perdarahan pada meatus eksternus + rupture membrane timpani.

Anamnesis yang teliti sangat membantu penegakan diagnosis. Jika dari anamnesis ada riwayat nyeri telinga atau pusing, yang terjadi setelah penerbangan atau suatu penyelaman, adanya barotruma seharusnya dicurigai. Diagnosis dapat dikomfirmasi melalui pemeriksaan telinga, dan juga tes pendengaran dan keseimbangan.(4)
Diagnosis dipastikan dengan otoskop. Gendang telinga tampak sedikit menonjol keluar atau mengalami retraksi. Pada kondisi yang berat, bisa terdapat darah di belakang gendang telinga. Kadang-kadang membran timpani akan mengalami perforasi. Dapat disertai gangguan perdengaran konduktif ringan.(5,6,7)
Perlu ditekankan bahwa tinnitus yang menetap, vertigo dan tuli sensorineural adalah gejala-gejala kerusakan telinga dalam. Barotrauma telinga tengah tidak jarang menimbulkan kerusakan telinga dalam. Kerusakan telinga dalam Merupakan masalah yang serius dan mungkin memerlukan pembedaham untuk mencegah kehilangan pendengaran yang menetap. Semua orang yang mengeluh kehilangan pendengaran dengan barotrauma harus menjalani uji pendengaran dengan rangkaian penala untuk memastikan bahwa gangguan pendengaran bersifat konduktif dan bukannya sesorineural.(5,10)
PENCEGAHAN
Usaha preventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah permen karet atau melakukan perasat valsalva, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat. Khusus pada bayi disarankan agar menunda penerbangan bila disertai pilek. Bila memungkinkan maka bayi, sesaat sebelum mendarat harus tetap disusui atau menghisap air botol, agar tuba eustakius tetap terbuka.(9,14)
Nasal dekongestan atau antihistamin bisa digunakan sebelum terpapar perubahan tekanan yang besar. Usahakan untuk menghidari perubahan tekanan yang besar selama mengalami infeksi saluran pernapasan bagian atas atau serangan alergi.(6,7)
PENATALAKSANAAN
Untuk mengurangi nyeri telinga atau rasa tidak enak pada telinga, pertama-tama yang perlu dilakukan adalah berusaha untuk membuka tuba eustakius dan mengurangi tekanan dengan mengunyah permen karet, atau menguap, atau menghirup udara, kemudian menghembuskan secara perlahan-lahan sambil menutup lubang hidung dengan tangan dan menutup mulut. (2)
Selama pasien tidak menderita infeksi traktus respiratorius atas, membrane nasalis dapat mengkerut dengan semprotan nosinefrin dan dapat diusahakan menginflasi tuba eustakius dengan perasat Politzer, khususnya dilakukan pada anak-anak berusia 3-4 tahun. Kemudian diberikan dekongestan, antihistamin atau kombinasi keduanya selama 1-2 minggu atau sampai gejala hilang, antibiotic tidak diindikasikan kecuali bila terjadi perforasi di dalam air yang kotor. Perasat Politzer terdiri dari tindakan menelan air dengan bibir tertutup sementara ditiupkan udara ke dalam salah satu nares dengan kantong Politzer atau apparatus senturi; nares yang lain ditutup. Kemudian anak dikejutkan dengan meletuskan balon ditelinganya, bila tuba eustakius berhasil diinflasi, sejumlah cairan akan terevakuasi dari telinga tengah dan sering terdapat gelembung-gelembung udara pada cairan. (2,5)
Untuk barotrauma telinga dalam, penanganannya dengan perawatan di rumah sakit dan istirahat dengan elevasi kepala 30-400. Kerusakan telinga dalam merupakan masalah yang serius yang memungkinkan adanya pembedahan untuk mencegah kehilangan pendengaran yang menetap. Suatu insisi dibuat didalam gendang telinga untu menyamakan tekanan dan untuk mengeluarkan caioran (myringitomy) dan bila perlu memasang pipa ventilasi. Walaupan demikian pembedahan biasanya jarang dilakukan. Kadang-kadang, suatu pipa ditempatkan di dalam gendang telinga, jika seringkali perubahan tekanan tidak dapat dihindari, atau jika seseorang rentan terhap barotrauma. (4,5,6,9)
KELAINAN PADA SINUS PARANASALIS
Rongga tubuh yang lain yang sering mendapat gangguan akibat adanya perbedaan tekanan antara di dalam rongga dan sekitar tubuh adalah sinus paranasalis. Dinding sinus ini dilapisi mukosa dan muaranya pada cavum nasi. Ada 4 buah sinus pada tubuh kita, tapi yang sering terganggu adalah 2 buah, yaitu sinus maxilaris dan sinus frontalis, sedang yang 2 buah lagi, yaitu sinus ethmoidalis dan sinus sphenoidalis jarang terganggu. Kelainan di sinus-sinus ini disebut : Barosinusitis. Prosentase kejadiannya kira-kira 1,17 -- 1,5%. (1)
Sinus adalah kantung udara di tulang atau sekeliling hidung. Sinus barotrauma terjadi ketika terjadi perbedaan tekanan antara udara di dalam sinus dengan tekanan di luar. Penderita dapat merasakan nyeri di sekitar tulang pipi atau di bagian atas mata, kadang juga dapat terjadi infeksi sinus, perdarahan dari hidung, dan sakit kepala. (15)
Patofisiologi
Sinus paranasalis bermuara di rongga hidung. Lubang muara tersebut relatif sempit. Dinding rongga sinus ini dilapisi oleh mukosa dan selalu dalam keadaan basah, maka di dalam rongga sinus itu selalu ada uap air yang jenuh. Karena cara terjadinya serangan pada semua sinus adalah sama saja, maka akan diterangkan salah satunya saja, yaitu pada sinus maxilaris. Sekarang mari kita lihat apa yang terjadi pada saat pesawat naik. Sewaktu di permukaan laut, tekanan udara di sinus maxilaris sama dengan di rongga hidung/di udara luar sekitar tubuh, yaitu 760 mmHg. Bila kemudian orang ini kita bawa ke ketinggian tertentu, misalnya 5,5 km, dimana tekanan udara kira-kira 1/2 Atm, maka akan terjadi perbedaan tekanan di dalam rongga sinus dan di rongga hidung. Bila kecepatan naiknya secara perlahan-lahan, perbedaan tekanan tersebut akan dapat diatasi dengan adanya aliran udara dari rongga sinus ke rongga hidung. Tetapi bila kecepatan naik dari pesawat demikian besar, maka mengingat sempitnya lubang muara sinus itu, aliran udara yang terjadi tidak akan dapat mencapai keseimbangan tekanan, berarti tekanan di dalam rongga sinus lebih tinggi daripada di rongga hidung, dengan akibat terjadinya penekanan terhadap mukosa sinus. Inilah yang mengakibatkan timbulnya rasa sakit dan inflamasi, yang disebut Barosinusitis. Hal yang sebaliknya akan terjadi pada waktu pesawat menurun.(1)
Dari penjelasan diatas ternyata bahwa besarnya lubang muara sinus turut menentukan proses terjadinya barosinusitis.Semakin kecil muara sinus itu, makin besar kemungkinan terjadinya barosinusitis. Jadi pada seseorang yang menderita sakit di saluran pernafasan bagian atas, pembengkakan/penebalan mukosa mengakibatkan penyempitan muara sinus, sehingga akan mengalami kesulitan dalam mencapai keseimbangan tekanan. Mengenai prosentase kejadian sewaktu naik/turun, Adler berpendapat bahwa prosentase waktu turun lebih besar dari pada waktu naik. Sebenarnya hal ini tergantung pada bentuk mukosa di muara sinus tersebut. Pada orang normal muara ini terbuka rata. Sedang pada beberapa orang mukosa di muara sinus itu berbentuk seperti bibir, maka hal ini akan mengakibatkan aliran udara cenderung untuk lebih mudah keluar daripada memasuki rongga sinus. Dalam kondisi seperti ini prosentase barosinustitis akan lebih besar pada waktu pesawat menurun daripada waktu naik. (1)

Salah satu komplikasi dari barotrauma adalah kolaps paru. Komplikasi yang lain adalah penyakit dekompresi yang terjadi karena kadar nitrogen terdapat dalam aliran darah yang bertekanan tinggi. Gelembung udara yang terbentuk pada saat turun ke kedalaman dari permukaan air pada saat menyelam disebut emboli udara. Emboli udara bisa terdapat di beberapa organ tubuh. Akan berbahaya ketika emboli udara menghentikan aliran darah ke organ, khususnya hati, paru & otak.(17)
Barotrauma yang berefek pada paru adalah trauma pada paru selama naik ke permukaan air dari kedalaman. Pada saat naik ke permukaan air, tekanan atmosfer turun dan volume di paru meningkat. Ketika udara di buang dengan pernapasan normal, maka tekanan akan normal sehingga tidak terjadi kerusakan. Beberapa kondisi, udara dapat tertampung di alveoli walaupun dilakukan pernapasan normal. Bila tumpukan udara dalam alveoli tidak dapat di buang dengan pernapasan normal maka alveoli dapat pecah ketika naik ke permukaan air. Bila alveoli pecah, udara dapat keluar ke cavitas pleura. Bila alveoli pecah maka volume air yang masuk akan bertambah. Bernapas secara teratur dapat mengurangi tekanan di cavitas pleura. Beberapa saat kemudian udara dapat menembus jaringan menyebabkan emphysema subcutaneous (terlihat gelembung udara di bawah kulit) atau emphysema mediastinal (udara tertimbun di jaringan & rongga dada). Keadaan yang lebih buruk, udara dapat menembus peredaran darah sehingga menyebabkan arteri ruptur & alveoli pecah. Bila gelembung gas menembus system peredaran darah dapat mengurangi suplai darah ke organ seperti ginjal, otak, hati, usus halus. Pecahnya alveoli dapat terjadi bila volume dan tekanan udara ke pleura besar sehingga jantung tidak dapat memompa darah ke tubuh dan paru. (12)
Penyakit dekompresi adalah penyakit yang disebabkan oleh pelepasan dan pengembangan gelembung-gelembung gas dari fase larut dalam darah atau jaringan akibat penurunan cepat tekanan disekitarnya, sehingga menyebabkan kerusakan pada jaringan tubuh.(17)
Setelah Siebe (inggris, 1837) menciptakan standar diving dress untuk penyelaman dalam, timbul kesulitan baru, yaitu munculnya penyakit aneh yang disebut sebagai penyakit dekompresi, dari gejala-gejala yang ringan berupa nyeri otot, sendi dan tulang, sampai gejala yang sangat berat, berupa kelumpuhan anggota gerak bahkan kematian. Paul Bert (perancis, 1878) adalah orang pertama yang menemukan penyebab PD. Ia mendemostrasikan pada binatang bahwa nitrogen (N2) yang larut akan menjadi gas pada waktu dekompresi dan pembentukan gelembung inilah penyebab PD. Selanjutnya ia menganjurkan mengurangi tekanan secara perlahan-lahan apabila pekerja caisson atau penyelam naik kepermukaan. Bahkan penderita caisson sembuh kembali apabila masuk lagi kedalam caisson dan kemudian menurunkan tekanan udara secara perlahan-lahan. (17)
Penyakit dekompresi diklasifikasikan dalam tipe 1 & tipe 2 atas dasar beratnya penyakit dan respon terhadap terapi. Tipe 1 ini termasuk nyeri musculoskeletal, manifestasi kulit dan limfatik, dan beberapa gejala nonspesifik seperti malaise, anoreksia, dan rasa lelah. Tipe 1 ini tidak memerlukan terapi atau rekompresi singkat. Tipe 2 ini termasuk defek system saraf pusat (SSP), gangguan kardiorespiratorik, dan neuropati perifer. Kasus-kasus ini lebih berat dab perlu penanganan segera. (17)
Bila seorang menggunakan udara bertekanan tinggi sebagai media pernapasan untuk menyelam, maka semakin dalam dan semakin lama ia menyelam, maka semakin banyak gas yang larut dan tetimbun dalam jaringan tubuh sesuai hokum Henry, volume gas yang larut dalam suatu cairan sebanding dengan tekanan gas diatas cairan itu. Karena oksigen (02) dikonsumsi didalam tubuh, maka yang tinggal adalah nitrogen (N2) yang merupakan gas lembam (inert, tidak aktif). Seperti kita ketahui tekanan udara dipermukaan laut adalah 1 atm absolute (ATA) dan setiap kedalaman 10 meter tekanan akan bertambah 1 ATA. Jadi bila 1 liter N2 terlarut didalam tubuh seorang penyelam pada permukaan, maka pada kedalaman 20 meter (3 ATA) ia menyerap 3 liter N2. N2 yang berlebihan ini oleh darah didistribusikan ke jaringan-jaringan sesuai dengan kecepatan aliran darah ke jaringan tersebut serta daya gabung jaringan terhadap N2. (17)
Barotrauma paru-paru yang dapat terjadi pada waktu penyelam naik, khususnya bila ini cepat, dan penyelam menehan napas sehingga paru-paru menjadi ruang tertutup. Menurunnya tekanan misalnya dari 4 ATA ke 1 ATA menyebabkan eskpansi berlebihan paru-paru sesuai hokum Boyle, sehingga jaringan paru-paru dapat robek dan udara berupa gelembung kecil masuk di dalam pembuluh darah yang juga robek. Dengan demikian terjadi emboli gas arterial (EGA) yang dapat menyebabkan komplikasi neurologik berupa infark otak yang patologinya tidak berbeda dengan emboli jenis lain dengan gejala yang timbul cepat, berbeda dengan PD yang berlangsung progresif lambat. Namun kedua kendala dekompresi ini, EGA dan PD, dapat terjadi bersamaan. Untuk terjadinya barotrauma paru-paru tidak ada ambang kedalaman atau lama penyelaman yang bermakna; hanya satu tarikan napas gas pada tekanan sedangkal 2 meter air laut sudah cukup. (17)
Emboli udara : yaitu kondisi yang disebabkan masuknya udara dari paru ke cavitas dada & menekan paru sehingga terjadi kolaps paru. Gejalanya sangat bercvariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk kedalam ronga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps.
Gejalanya bisa berupa:
- Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk
- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen..
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan
- Cemas, stres, tegang
- Tekanan darah rendah (hipotensi)
Apabila trauma terjadi pada vena yang besar dekat dengan jantung, maka udara dapat masuk ke sistem sirkulasi. Akibat tekanan darah yang negative dalam system vena. Demikian pula, bila peningkatan tekanan atmosfer dengan cepat dapat mengakibatkan gelambung gas dalam darah & jaringan, atau pembentukan gelembung gas dalam darah dan jaringan, selain itu pembuluh darah paru dapat rupture, sehingga udara di atmosfer masuk melalui rupture pembuluh darah. Gelembung udara kemudian masuk ke sistem sirkulasi.(17,18)
Pada emboli udara, udara mula-mula terdapat dalam pembuluh darah paru, lalu ke Arteriovenous Shunt untuk masuk ke paru. Selain itu udara juga masuk ke pembuluh darah di otak melalui Foramen Ovale. Morfologi dari edema otak & gas dapat ditemukan di pembuluh darah. (17,18)
Gelembung gas ini dominan berada dalam vena besar yang mengembalikan darah ke jantung. Karena vena dalam perjalanannya ke paru-paru diameternya bertambah besar, maka emboli gas tanpa hambatan sampai di paru-paru dan besar, maka emboli gas tanpa hambatan sampai di paru-paru dan terperangkap didalam kapiler-kapiler paru-paru sehingga terjadi penyumbatan, dan dengan produk vasoaktif dari aktifitas permukaan gelembung menimbulkan seak napas, sakit dada dan batuk kering (chokes). Pernapasan menjadi cepat dan dangkal, sianosis dapat timbul pada titik ini, begitu pula gejala kegagalan jantung kanan karena terjadi syok kardiovaskuler. (17)

Presentasi klasik emboli gas akibat barotrauma paru-paru adalah hilangnya segara kesadaran yang dapat cepat menyebabkan kematian atau manifestasi seperti stroke (hemiplegia, monoplegia) pada waktu tiba dipermukaan, sedangkan presentasi neurologic klasik dari PD akibat gelembung-gelembung dari gas larut adalah ascending paraplegia (spinal bends). (17)
Penatalaksanaan
Walaupun kasus-kasus ringan dapat diobati dengan menghirup 100% O2 pada tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompresi. Tiba di RUBT maka rekompresi dengan 100% O2 dengan tekanan paling sedikit kedalaman 18 meter (2,8 ATA) adalah pilihan utama pada banyak kasus PD. Bila sesudah 10 menit penderita belum sembuh sempurna, maka terapi diperpanjang sampai 100 menit dengan diselingi tiap 20 menit bernapas 5 menit udara biasa. Setelah ini dilakukan dekompresi dari 18 meter ke 9 meter selama 30 menit dan mengobservasi penderita kemungkinan terjadinya deteriorasi. Selanjutnya penderita dinaikan kepermukaan selama 30 menit. Seluruh waktu pengobatan dapat berlangsung kurang dari 5 jam. Rekompresi mengurangi diameter gelembung sesuai Hukum Boyle dan ini akan menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kerusakan jaringan. Selanjutnya gelembung larut kembali dalam plasma sesuai Hukum Henry. O2 yang digunakan dalam terapi mempercepat sampai 10 kali pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik. (17)
Dalam kasus darurat yang jauh dari fasilitas RUBT dapat dilakukan rekompresi dalam air untuk mengobati PD langsung ditempat. Rekompresi dilakukan pada kedalaman maksimum 9 meter selama 30-60 menit. Kecepatan naik adalah 1 meter tiap 12 menit, dan bila gejalanya kambuh, tetaplah berada dikedalaman tersebut selama 30 menit sebelum meneruskan naik kepermukaan. Setiba dipermukaan, penderita diberi O2 selama 1 jam, kemudian bernafas dengan udara selama 1 jam, demikian seterusnya hingga 12 jam. Walaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan kembali alat selam dan menurunkan penyelam didalam air untuk rekompresi, namun cara ini tidak dapat dibenarkan. Kesukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat menolong dirinya sendiri, tidak dapat dilakukan intervensi medic bila ia memburuk dan terbatasnya suplai gas. Oleh karena ini usaha untuk mengatasi PD sering kali tidak berhasil dan malahan beberapa pebderita lebih memburuk keadaannya. (17)

Obat-obatan yang dapat diberikan selama rekompresi adalah infuse cairan (dekstran, plasma) bila ada dehidrasi atau syok, steroid (deksamethason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah (heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten) untuk mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada terapi oksigen hiperbarik.(17)
BLAST INJURY (LUKA LEDAKAN)
Cedera karena ledakan dikelompokkan dalam 4 kategori :
Primer, Sekunder, Tersier, & Quarterner. Seorang pasien dapat mengalami cedera lebih dari 1 kategori pengelompokan diatas. (19)
Mekanisme Blast Injury(luka ledakan)
Kecelakaan dari blast injury (luka ledakan) melibatkan korban yang menderita cedera jaringan lunak. Prinsip mekanisme kecelakaan melibatkan energi kinetik yang besar dalam waktu singkat. Illustrasi di bawah menunjukkan cedera secara umum yang disebabkan oleh ledakan. (19)

High Order Explosives
Adalah ledakan yang besar akibat reaksi bahan kimia. Bahan kimia yang dimaksud adalah nitroglyserin, dinamit, C-4, campuran Amonium Nitrat & bahan bakar minyak. Untuk detonasi, digunakan bahan kimia yang dirubah menjadi bentuk gas dengan tekanan & temperature yang tinggi. Contohnya ledakan yang dihasilkan oleh C-4 yang dapat menghasilkan gelombang yang luas. (19)
Naiknya tekanan atau gelombang ledakan disebut “Overpressure”. Gelombang tekanan meningkat dengan segera & cepat. Jumlah kerusakan dari gelombang tekanan ini tergantung : (19)
- Tekanan puncak yang dihasilkan (Overpressure 60-80 Potensial Lethal)
- Durasi
- Medium tempat terjadinya ledakan (udara, air)
- Jarak dari tempat ledakan
)
Low Order Explosives
Adalah ledakan yang dihasilkan oleh tekanan dan energi yang rendah yang menyebabkan luka bakar. Ledakan ini disebut “Propellants” sebab digerakkan oleh objek yang menyerupai peluru yang meluncur dengan cepat. Ledakan yang rendah dihasilkan dari bubuk mesiu & Molotov. (19)
Ada 4 tipe secara umum penyebab ledakan: (19)
BLAST INJURY PRIMER
Atau cedera ledakan secara langsung disebabkan oleh barotrauma yang biasanya terjadi karena udara memasuki organ-organ, sehingga mengalami kerusakanoleh tekanan dinamik di jaringan, tetapi tergantung dari lokasi ledakan. Ruptur dari membran timpani, kerusakan paru dan emboli udara, dan ruptur organ dalam adalah penyebab primer dari blast injury (luka ledakan). (19)
Membran timpani adalah struktur yang memiliki tehanan yang paling rendah terhadap tekanan dari ledakan. Gendang telinga dapat menahan efek dari ledakan. Peningkatan tekanan 5 Psi di atas tekanan atmosfer dapat menyebabkan rupturnya gendang telinga, yang bermanifestasi pada ketulian, tinnitus, & vertigo. Apabila tekanan dinamik tinggi, maka ossikula dari telinga tengah dapat terlepas. Gangguan karena trauma dapat menyebabkan tuli permanen. (19)
Ruptur membran timpani adalah komplikasi dari blast injury (luka ledakan). Beberapa pasien mengalami kerusakan paru tetapi membran timpaninya tidak ruptur. Pada Primary Injury terjadi perforasi gendang telinga. Organ lain yang mengalami kelainan setelah kecelakaan ledakan adalah mata & luka bakar pada tubuh. (19)
Paru adalah organ kedua yang mudah mengalami cedera akibat Primer Blast Injury, akibat perbedaan tekanan antara alveolar-capillary disebabkan oleh Hemothorax, Pneumothorax, Pneumomediastinum, & Subcutaneus emphysema. Perhatian ini timbul dari tekanan yang bersumber dari gelombang ledakan. Oleh karena itu tidak mengherankan bila ditemukan pembesaran jantung atau emboli udara pada pasien yang menderita Primary Blast Injury yang sering menyebabkan kematian. (19)
Cedera pada paru setelah ledakan digambarkan sebagai kombinasi gejala paru yang disebabkan oleh paparan gelombang yang dihasilkan oleh ledakan. Biasanya cedera ledakan pada paru terjadi kira-kira 1-10%. Cedera pada paru setelah terjadi ledakan dapat digambarkan sebagai ”Acute Respiratory Distress” dengan gejala sesak, bradikardi, hipotensi. Pasien kemungkinan menderita hipoxemia, hemoptysis, & dapat diintubasi endotracheal. Cedera pada paru setelah ledakan dapat di identifikasi dengan foto thorax di rumah sakit terdekat.
Colon adalah organ viscera yang sering terkena akibat Primary Blast Injury berupa ruptur colon yang disebabkan oleh Ischemik Mesenterik. Selain itu Primary Blast Injury juga dapat menyebabkan perdarahan dari hati, lien, ginjal, selain itu dapat menyebabkan ruptur bola mata, & serous retinitis. (19)
SECONDARY BLAST INJURIES
Banyaknya ledakan yang berisi metalik atau fragmen lainnya yang dapat menyebabkan luka penetrasi yang berakibat timbulnya kematian.(19,20)
Suatu ledakan dapat menghamburkan bermacam-macam benda di sekitarnya (paku, logam, kaca, kayu, dll) disebabkan oleh tekanan yang dihasilkan oleh angin & mengenai korban. Rata-rata debu & kotoran yang berasal dari tanah atau lumpur dapat meninggalkan karakteristik yang sama berupa warna kehitam-hitaman pada kulit.

Gambar 10. Secondary blast injuries may not be initially obvious. A seemingly small abrasion or wound may mask the entrance wound for a large fragment. The EMS provider should also remember that blast fragments may be traveling up to five times faster than a military bullet. (19)
TERTIARY BLAST INJURIES
Trauma ledakan tersier merupakan hasil dari displasement pada pasien oleh angin ledakan. Kadang pasien sampai terlempar hingga ke tanah, sehingga dapat terjadi Abrasi, Kontusi & cedera tumpul. Biasanya pasien terlempar ke udara. Trauma ledakan tersier terjadi pada tahun 1995 di kota Oklahoma yang mendapat serangan Bom, dimana 135 orang dilaporkan terlempar akibat tekanan yang berasal dari ledakan & mengenai objek di sekitarnya.
Ledakan yang menimbulkan kolaps dari dinding pembuluh darah yang bisa menyebabkan kematian akibat trauma yang luas. Crush syndrome dapat menyebabkan colaps karena kerusakan jaringan otot & pelepasan myoglobin, potassium, & phosphate. Selain itu Crush Syndrom dapat menyebabkan gagal ginjal karena retensi potassium yang berlebih dapat menyebabkan kerusakan otot. Oleh karena itu di butuhkan pengobatan yang tepat dengan melakukan hidrolisis & Alkalization. (19,20)
Sindrom kompartemen dapat terjadi karena penyakit dekompresi disertai dengan gejala pembengkakan otot, Ischemia, penurunan perfusi jaringan. Kompartemen syndrome dapat menyebabkan kematian jaringan. Kompartemen syndrome biasanya terjadi pada extremitas. (19,20)
Tertiary blast Injury juga terjadi pada orang yang mengalami luka karena ledakan yang mengakibatkan fraktur, cedera otot terbuka atau tertutup. (19,20)
QUARTERNAR BLAST INJURIES
Disebut juga Miscellaneous Injuries yang disebabkan oleh kecelakaan akibat ledakan atau karena penyakit. Quarternar Blast Injuries meliputi komplikasi dari kondisi yang ditemukan. Contohnya dapat terjadi pada wanita hamil atau pada pasien yang mengkomsumsi anticoagulant. Quarternary Injuries meliputi luka bakar (kimia), keracunan, radiasi, Asfiksia ( berupa CO atau Cyanida, Asbes ). Quarternar Blast Injuries bisa juga disebabkan oleh bom. Trauma ledakan Quarterner disebabkan dari bermacam-macam dampak dari ledakan, termasuk luka bakar kimia, debu yang mengandung racun & terhirup, paparan radiasi, terkena reruntuhan gedung. Fase ini dapat terjadi dalam periode yang panjang, contohnya Post Traumatic Stress Disorder (PTSD).
Luka bakar kimia atau terhirupnya debu yang mengandung racun dapat berasal dari racun yang dikandung oleh bahan-bahan ledakan atau dari material-material setelah terjadi ledakan.(19,20)
Evaluasi Blast Injuries (luka ledakan)
Cedera karena ledakan dapat terjadi pada traktus gastrointestinal yang dapat terjadi pada orang yang terkena ledakan dengan gejala nyeri abdomen, mual, muntah darah, nyeri rektum, nyeri testis, hypovolemia. Colon biasanya terjadi hemorrhage (perdarahan) & perforasi. Perforasi dapat terjadi segera bisa juga terjadi setelah 48 jam. Pada primary Blast Injury testis & organ yang padat dapat ruptur, frekuensi kejadiannya jarang dan selalu dikelompokkan dalam ledakan yang luas. (19)
Primary Blast Injury dapat menyebabkan trauma pada otak (gegar otak). Memar pada jantung dapat disertai dengan disritmia, atau hipotensi. (19)
Tabel 3 – Mekanisme cedera dari ledakan
Mekanisme Cedera Contoh dari cedera
Primary Injury Disebabkan oleh tekanan gelombang ledakan. Cedera terjadi dengan cepat, dan rentan terjadi pada organ Ruptur Membran Timpani, cedera paru karena ledakan
Secondary Injury Trauma ledakan disebabkan oleh objek yang digerakkan oleh angin bersumber dari ledakan Cedera ledakan yang terjadi pada beberapa regio tubuh
Tertiary Injury Sebagian besar cedera ledakan dihasilkan oleh perpindahan dari objek yang besar Contusio, fraktur, laserasi
Quarternar atau Miscellaneous Injury Cedera yang disebabkan oleh reruntuhan bangunan, api yang berasal dari ledakan Luka bakar, Crush Injury, Distress Pernapasan, Asphiksia



Gejala klinis dari cedera karena ledakan : (19)
Tabel 4.
SISTEM KONDISI
Audiovestibular Ruptur membran timpani
Cardiovascular 1. Memar pada miokardial
2. Emboli udara
3. Syok kardiogenik
4. Ischemik
Extremitas 1. Fraktur
2. Sindrom Kompartemen
3. Luka bakar
4. Terganggunya aliran darah arteri
Gastrointestinal 1. Perforasi Organ
2. Hemorrrhage
3. Ischemic Mesenteric yang disebabkan oleh emboli udara
4. Sepsis
Neurologic 1. Cedera otak
2. Strok yang disebabkan oleh emboli uadara
3. Cedera pada susunan saraf spinal
Ginjal 1. Memar pada ginjal
2. Gagal ginjal akut yang disebabkan oleh shok dan ruptur testis
Respiratori 1. Hemothorax
2. Memar pada paru
3. Perdarahan pada paru
4. Kerusakanepitel pernapasan
5. Pneumonitis
6. Sepsis
7. Cedera pada paru secara langsung akibat tekanan yang berlebih dari ledakan
Management Blast Injury (luka ledakan)
Kebanyakan dari cedera dapat terlihat setelah detonasi diledakkan. Kebanyakan cedera dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak & cedera kepala. (19)
Hal pertama yang paling penting dalam penanganan adalah menjaga agar pernapasan tetap adekuat, memperbaiki ventilasi & sirkulasi peredaran darah korban.(19)
Tenaga medis dapat memberikan petunjuk yang potensial tentang exposure dari ledakan, setelah itu dapat memberikan informasi kepada korban apabila korban dapat ditangani dengan amputasi. (19)
Bila pasien menggunakan baju selam, maka cedara dapat dicegah. Selain itu jarak yang jauh dari tempat ledakan dapat menurunkan risiko dari primary Blast Injury. (19,20)
Pengobatan prehospital dapat dilakukan dengan triase & evakuasi yang cepat ke pusat trauma di Rumah Sakit, setelah dilakukan Survei ABC, diberikan suplemen Oxygen & cairan secara Intra Vena. Selain itu juga harus disiapkan penanganan Pneumothorax, Hypotensi. (20)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 6,8
Pada otopsi juga dilakukan prosedur laboratorium yaitu :
1. Sediaan histopatologi dari masing-masing organ.
Dari tiap organ diambil sediaan sebesar 2 x 2 x1 cm kubik dan difiksasi dalam formalin 10%.Organ yang diambil adalah: paru-paru, hati, limpa, pankreas, otot jantung, arteri koronaria, kelenjar gondok, ginjal, prostat, uterus, korteks otak, basal ganglia dan dari bagian lain yang menunjukkan adanya kelainan.
2. Tes emboli udara
Emboli udara, baik yang sistemik maupun emboli udara pulmoner, tidak jarang terjadi. Pada emboli sistemik udara masuk melalui pembuluh vena yang ada di paru-paru, misalnya pada trauma dada dan trauma daerah mediastinum yang merobek paru-paru dan merobek pembuluh venanya.
Emboli pulmoner adalah emboli yang tersering, udara masuk melalui pembuluh-pembuluh vena besar yang terfiksasi, misalnya pada daerah leher bagian bawah, lipat paha atau daerah sekitar rahim (yang sedang hamil); dapat pula pada daerah lain, misalnya pembuluh vena pergelangan tangan sewaktu diinfus, dan udara masuk melalui jarum infus tadi. Fiksasi ini penting, mengingat bahwa tekanan vena lebih kecil dari tekanan udara luar, sehingga jika ada robekan pada vena, vena tersebut akan menguncup, hal ini ditambah lagi dengan pergerakan pernapasan, yang ”menyedot”.
 Buat sayatan ”I”, dimulai dari incisura jugularis, ke arah bawah sampai ke symphisis pubis,
 Potong rawan iga mulai dari iga ke-3 kiri dan kanan, pisahkan rawan iga dan tulang dada keatas sampai ke perbatasan antara iga ke-2 dan iga ke-3,
 Potong tulang dada setinggi perbatasan antara tulang iga ke-2 dan ke-3,
 Setelah kandung jantung tampak, buat insisi pada bagian depan kandung jantung dengan insisi ”I”, sepanjang kira-kira 5-7 sentimeter; kedua ujung sayatan tersebut dijepit dan diangkat dengan pinset (untuk mencegah air yang keluar),
 Masukkan air ke dalam kandung jantung, melalui insisi yang telah dibuat tadi, sampai jantung terbenam; akan tetapi bila jantung tetap terapung, maka hal ini merupakan pertanda adanya udara dalam bilik jantung,
 Tusuk dengan pisau organ yang runcing, tepat di daerah bilik jantung kanan, yang berbatasan dengan pangkal a. Pulmonalis, kemudian putar pisau itu 90 derajat; gelembung-gelembung udara yang keluar menandakan tes emboli hasilnya positip,
 Bila tidak jelas atau ragu-ragu, lakukan pengurutan pada a. Pulmonalis, ke arah bilik jantung, untuk melihat keluarnya gelembung udara,
 Semua yang disebut di atas adalah untuk melakukan tes emboli pulmoner, untuk tes emboli sistemik, pada prinsipnya sama, letak perbedaannya adalah : pada tes emboli sistemik tidak dilakukan penusukan ventrikel, tetapi sayatan melintang pada a. Coronaria sinistra ramus desenden, secara serial beberapa tempat, dan diadakan pengurutan atas nadi tersebut, agar tampak gelembung kecil yang keluar,
 Dosis fatal untuk emboli udara pulmoner 150-130 ml, sedangkan untuk emboli sistemik hanya beberapa ml.
3. Tes Pada Pneumothoraks
Pada trauma di daerah dada, ada kemungkinan jaringan paru robek, sedemikian rupa sehingga terjadi mekanisme ”ventil” di mana udara yang masuk ke paru-paru akan diteruskan ke dalam rongga dada, dan tidak dapat keluar kembali, sehingga terjadi kumulasi udara, dengan akibat paru-paru akan kolaps dan korban akan mati. Diagnosa pneumothorax yang fatal semata-mata atas dasar test ini, bila test ini tidak dilakukan, diagnosa sifatnya hanya dugaan. Cara melakukan test ini adalah sebagai berikut:
 Buka kulit dinding dada pada bagian yang tertinggi dari dada, yaitu sekitar iga ke 4 dan 5 ( udara akan berada pada tempat yang tertinggi ),
 Buat ”kantung” dari kulit dada tersebut mengelilingi separuhnya dari daerah iga 4 dan 5 ( sekitar 10 x 5 cm )
 Pada kantung tersebut kemudian diisi air, dan selanjutnya tusuk dengan pisau, adanya gelembung udara yang keluar berarti ada pneumothorax; dan bila diperiksa paru-parunya, paru-paru tersebut tampak kollaps,
 Cara lain; setelah dibuat kantung , kantung ditusuk dengan spuit besar dengan jarum besar yang berisi air separuhnya pada spuit tersebut; bila ada pneumothorax, tampak gelembung-gelembung udara pada spuit tadi.

ASPEK MEDIKOLEGAL
Didalam melakukan pemeriksaan terhadap orang yang menderita luka akibat kekerasan, pada hakekatnya dokter diwajibkan untuk dapat memberikan kejelasan dari permasalahan sebagai berikut:
a. Jenis luka apakah yang terjadi ?
b. Jenis kekerasan/senjata apakah yang menyebabkan luka ?
c. Bagaimanakah kualifikasi luka itu ?
Defenisi Luka :
Luka adalah putusnya atau rusaknya kontinuitas jaringan akibat trauma/injury. Tergantung kepada jenis dan besar kecilnya kekerasan, maka luka yang terjadi pun akan mempunyai berbagai bentuk dan ukuran.
Klasifikasi Luka :
a. Berdasarkan derajatnya
1. Luka derajat I : Luka yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian.
2. Luka derajat II : Luka yang menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian; tetapi untuk sementara waktu saja.
3. Luka derajat III : Luka yang termasuk dalam pengertian hukum “luka berat” (pasal 90 KUHP).
b. Berdasarkan penyebabnya
1. Luka karena kekerasan mekanik (benda tajam, tumpul, dan senjata api).
2. Luka karena kekerasan fisik (luka karena arus listrik, petir, suhu tinggi, dan suhu rendah).
3. Luka karena kekerasan kimiawi (asam organik, asam anorganik, kaustik alkali dan karena logam berat).

PERLUKAAN SENJATA TAJAM
Perlukaan senjata tajam merupakan kelainan pada tubuh yang disebabkan oleh persentuhan dengan benda atau alat yang bermata tajam dan atau berujung runcing sehingga kontinuitas jaringan hilang.
Ciri-ciri luka karena benda tajam :
a. Tepinya rata
b. Sudut luka tajam
c. Tidak ada jembatan jaringan
d. Sekitar luka bersih tidak ada memar
Di dalam Ilmu Kedokteran Kehakiman, luka akibat benda/senjata tajam yang banyak dijumpai , yaitu dalam bentuk luka iris (incised wound, cut, slash, sloice), luka tusuk (penetrating wound, stab, puncture, perforation
a. Luka iris
Luka iris adalah luka yang lebar tetapi dangkal akibat kekerasan benda tajam yang sejajar kulit.
Ada 3 bentuk luka iris (incised wound), yaitu :
1. Bentuk celah yaitu luka iris yang arah datangnya sejajar dengan arah serat elastis / otot.
2. Bentuk menganga yaitu luka iris yang arah datangnya tegak lurus terhadap arah serat elastis / otot.
3. Bentuk asimetris yaitu luka iris yang arah datangnya miring terhadap arah serat elastis / otot.

Ada 8 ciri-ciri luka iris (incised wound), yaitu :
1. Tepi dan sudut luka tajam.
2. Jembatan jaringan tidak ada.
3. Permukaan luka rata.
4. Sekitar luka tidak ada luka memar atau luka lecet.
5. Luka tidak mengenai tulang.
6. Panjang luka lebih besar daripada dalam luka.
Luka iris diakibatkan benda tajam yang mengenai tubuh dengan arah yang kurang lebih sejajar dengan permukaan tubuh. Panjang luka biasanya lebih besar dari dalamnya luka. Akar rambut pada tepi luka biasanya turut terpotong dan tidak dijumpai jembatan jaringan.
b. Luka tusuk
Luka ini diakibatkan oleh benda tajam atau benda runcing, yang mengenai tubuh dengan arah tegak lurus atau kurang lebih tegak lurus. Luka tusuk merupakan luka terbuka dengan kedalaman luka lebih daripada panjang luka. Tepi luka biasanya rata dengan sudut luka yang runcing pada sisi tajam benda penyebab luka tusuk.
Ada 5 ciri-ciri luka tusuk (stab wound) yang disebabkan oleh alat yang berujung runcing dan bermata tajam, yaitu :
1. Tepi luka tajam atau rata.
2. Sudut luka tajam namun kurang tajam pada sisi tumpul.
3. Sekitar luka kadang terdapat luka memar. Ekimosis karena tusukan sampai mengenai tangkai pisau.
4. Kedalaman luka melebihi panjang luka.
Pengertian kualifikasi luka disini semata-mata pengertian ilmu kedokteran forensik, yang hanya baru dipahami setelah mempelajari pasal-pasal dalam kitap Undang-undang Hukum Pidana, yang bersangkutan dengan Bab XX (Tentang penganiayaan), terutama pasal 351 dan pasal 352, dan Bab IX (Tentang Arti Beberapa Istilah Yang Dipakai Dalam Kitap Undang-undang), yaitu pasal 9

DASAR-DASAR HUKUM
1. UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAHUN 2002 TENTANG PEMBERANTASAN TINDAK PIDANA TERORISME (21)
- Pasal 13A
(1) Setiap orang yang mengetahui akan terjadinya tindak pidana terorisme dan tidak melaporkannya kepada pejabat yang berwenang, dipidana dengan pidana penjara paling lama 12 (dua belas) tahun.
(2) Apabila tindak pidana terorisme sebagaimana dimaksud pada ayat (1) benar-benar terjadi, pelaku dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun.
- Pasal 17
(1) Dalam hal tindak pidana terorisme dilakukan oleh atau atas nama suatu korporasi, tuntutan dan penjatuhan pidana dilakukan terhadap korporasi dan/atau pengurus.
(2) Tindak pidana terorisme dilakukan oleh korporasi apabila tindak pidana tersebut dilakukan oleh orang-orang yang mempunyai wewenang mengambil keputusan, mewakili, dan/atau mengendalikan korporasi tersebut baik sendiri maupun bersama-sama.
(3) Dalam hal tuntutan pidana dilakukan terhadap suatu korporasi maka korporasi tersebut diwakili oleh pengurus.(internet RUU perubahan terorisme)


2. KUHAP BAB XX (tentang penganiayaan):(22)
- Pasal 351
(1) Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan atau denda paling banyak tiga ratus rupiah.
(2) Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah dikenakan pidana penjara paling lama lima tahun
(3) Jika mengakibatkan mati, dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun.
- Pasal 90; luka berat berarti:
 Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut,
 Tidak mampu terus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencaharian.
 Kehilangan salah satu panca indera
 Mendapat cacat berat.
3. UNDANG-UNDANG No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan:(23)
- Pasal 86
(1) Setiap pekerja / buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas:
• Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
• Moral dan Kesusilaan
• Perlakuan yang sesuai dengan harkat dan martabat manusia serta nilai-nilai agama.
(2) Untuk melindungi keselamatan pekerja/buruh guna mewujudkan produktivitas kerja yang optimal diselenggarakan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
(3) Perlindungan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


DAFTAR PUSTAKA

1. Supartono G. Available at http://www.portalkalbe.com. Trapped Gas Pada Penerbangan Yang Tinggi. Accessed on May,21th 2008.
2. Kaplan LJ. & Bailey H. Available at http://www.e-medicine.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
3. Kaplan LJ. & Eidenberg. Available at http://www.e-medicine.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
4. Bentz B.G & Hugles C.A. Available at http://www.AmericanHearing.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
5. Adams G.L & Boeis L.R. BOEIS : Buku Ajar Penyakit THT. EGC. Jakarta : 1997. Hal.90-92.
6. Fung k. Available at http://www.MedlinePlus.com. Ear Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
7. Available at http://www.merckSource.com. Ear Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
8. Koop Everet. Available at http://www.Drkoop.com. Ear Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
9. Soepardi EA & Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. FKUI : Jakarta. 2000. Hal.50.
10. Burton Met all Hall and Colman’s: Disease of the ear, nose, and throat, 15th edition. Churchill Livingstone. London : 2000. Hal.45.
11. Tim Pengajar. Catatan kuliah THT. Fakultas Kedokteran UNHAS. Makassar. 2001.
12. Browning G. Clinical Otology and Audiology. Butterworths. London. 1993. Hal.120-122.
13. Li Ronson. Common Diving Related Ear Barotrauma And Its Management. Available at http://www.diving medicine.com Accessed on May,21th 2008.
14. Anonym Available at http:// www.Bali Post.com. Yang Perlu Diketahui Sebelum Terbang. Accessed on May,21th 2008.
15. Rebeiz E.E. Available at http://www.ThirdAge/EBSCO.com. Barotrauma. Accessed on May,21th 2008.
16. Barotrauma. Available at http://www.wikipedia.com Rebeiz E.E. Available at Accessed on May,21th 2008.
17. Abadi D. Penyakit Dekompresi Pada Penyelam. Fakultas Kedokteran UNHAS. Makassar. 1995. Hal.4-20.

18. M. Oehmichen R. N. Auer H.G. König. Forensic Neuropathology and Associated Neurology. Special Physical Trauma. Medical University of Vienna. Verlag Berlin Heidelberg 2006. p.209-10,263-4.
19. Nixon R.G. Available at http://www.fire engineering. Blast Injuries. Accessed on May,21th 2008.
20. DePalma R.G. Burris D.G. Available at http://www.NEJM.com. Blast Injuries. Vol.352:1335-1342. March 31th 2005. Number 13. Accessed on May,21th 2008.
21. Direktorat Jenderal Peraturan Perundang-undangan. Available at http://www.google.com/ruu terorisme/. RUU Perubahan Terorisme. Accessed on May,21th 2008.
22. Mun’im A. Luka dan Kekesaran. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi 1. Binarupa Aksara. Jakarta. 1997. Hal 87
23. Okleq. Available at http://okleqs.wordpress.com/2008/01/20/landasan-hukum- pengawasan-kesehatan-kerja/ Landasan Hukum Pengawasan Kesehatan Kerja. Accessed on May,21th 2008.

Mitos Seputar Sperma

Sperma erat kaitannya dengan pria, sebab sperma memiliki peran yang penting dalam proses reproduksi. Namun minimnya pengetahuan tentang sperma, melahirkan beberapa mitos yang salah. Berikut ini adalah beberapa mitos yang salah tentang sperma dilengkapi dengan penjelasan yang benar:

1. Pria bersperma encer dikatakan mandul.
Mitos ini salah besar, keenceran sperma tidak tidak menentukan tingkat kesuburan seorang pria. Kesuburan pria diukur ditentukan oleh jumlah dan pergerakan sperma serta kandungan di dalamnya, normal atau tidak.

2. Sperma adalah obat jerawat
Mitos ini salah besar, hanya orang bodoh saja yang mempercayai hal tersebut. Sperma pria tidak ada yang mengandung hormon penghalus kulit.

3. Sperma, jika diminum maka akan membuat orang yang meminumnya menjadi awet muda
Hal ini tidak benar. Sperma seorang pria tidak ada yang berkhasiat sebagai obat awet muda.

4. Pria yang tidak mengeluarkan sperma saat bercinta artinya pria tersebut pernah menderita suatu penyakit kotor
Mitos ini tidak benar sama sekali. Hal ini mungkin saja terjadi karena katup pengatur di kemaluan pria terjadi kerusakan. Alasan lain, seorang pria, usai menjalani operasi prostat memang seringkali tidak bisa menutup klep ke saluran kandung kemihnya ketika ejakulasi. Karena itu spermanya akan mengalir ke dalam kandung kemih dan bukan keluar lewat saluran kemaluan. Gangguan pada saraf kemaluan juga bisa menyebabkan pria tidak mampu mengeluarkan spermanya.

5. Sperma tidak bisa menembus pakaian dalam sehingga tidak ada resiko kehamilan jika sepasang kekasih bercinta hanya dengan menggesek-gesekkan penis ke vagina yang masih mengenakan pakaian dalam.
Kemungkinan hamil masih ada. Sebab spermatozoa/sel benih berukuran beberapa mikron. Ukuran tersebut memungkinkan sperma menembus pakaian dalam pria maupun wanita.

6. Senggama terputus tidak membuahkan resiko kehamilan
Resiko hamil tetap ada, sebab meskipun pria belum ejakulasi (mengeluarkan sperma karena sudah mencapai orgasme), cairan awal yang keluar selama ereksi memuncak dan saat pria terangsang sudah mengandung sel benih. Sehingga ada kemungkinan sebelum penis ditarik keluar kemungkinan benih sudah ada yang masuk. Dan kehamilan pun bisa terjadi.

7. Pria yang sudah divasektomi, tidak lagi mengeluarkan sperma (saat mencapai orgasme).
Pria yang sudah divasektomi sekalipun, tetap akan mengeluarkan sperma, hanya saja kandungan isi spermanya telah berubah menjadi getah-getah yang keluar dari kelenjar kemaluannya.

Nah, tentunya kini Anda jauh lebih tahu perihal kebenaran mitos-mitos di atas. Apakah Anda akan terus mempercayai mitos-mitos tersebut?

Mau Tahan lama ? Caranya gampang....

Bagaimana cara menambah ukuran, kekuatan dan stamina untuk ereksi? Tips berikut bisa jadi cara mudah saat Anda bercumbu rayu, dan siap melakukan hubungan seks. Dengan perlakukan yang tepat, Mr P dapat melakukan penjelajahan, dan Anda bukan hanya sekedar jadi pria yang mampu melakukan sekali gerakan.

Makanan yang Bagus
Menumbuhkan ereksi secara besar-besaran merupakan masalah bagi tubuh Anda. Darah dan horomon menafsirkan nutrisi yang bermanfaat. Jadi nutrisi yang bagus merupakan kunci untuk mendapatkan seks berlipat ganda. Karbohidrat, bermnafaat untuk membangun balok energi, yang esensial. Seksual kita membutuhkan makanan karbohidrat dan beragam dari jenis ini. Pasta dan roti merupakan sumber karbohidrat penuh. Anda juga perlu mengkonsumsi zat besi setiap hari. Zat besi merupakan bahan vital dalam testosterone, cairan air mani dan sperma. Anda dapat menemukan sumber mineral ini dari seafood, kacang polong dan kacang-kacangan. Atau untuk lebih praktisnya Anda dapat membeli suplemen zat besi.

Posisi Yang Tepat
Posisi dalam melakukan hubungan seks dimana pihak pria yang berada di atas - seperti posisi missionary dan doggy style - memberikan keuntungan lebih pada pria, lantaran posisi ini memacu aliran darah dan memberikan ereksi yang tahan lama dan kuat. Jadi jangan lakukan posisi dimana wanita di atas pada sesi awal hubungan seksual. Sentakan gravitasinya akan mengeluarkan aliran darah dari ereksi Anda. Posisi wanita diatas juga membuatnya mengendalikan gerakan, jadi juga dan ini bisa membuat pria kehilangan kontrol yang lebih baik pada penetrasi.

Kurangi Kepekaan Agar Tahan Lama
Cara klasik untuk mengurangi kepekaan berlebih adalah menggunakan kondom. Tapi jika Anda tak ingin menggunakan kondom saat melakukan hubungan intim dengan pasangan, Anda dapat mencoba cara lain. Sesekali keluarkan Mr P dari Ms V saat Anda merasa akan mencapai klimaks. Trik ini berguna untuk mengalihkan pikiran Anda sejanak untuk menghindari ejakulasi terlalu awal, namun tak mengurangi kekuatan ereksi.

Simpan Kekuatan
Jangan membuat diri Anda kelelahan di sesi awal saat melakukan hubungan intim. Terlalu lelah disesi awal dapat mengakibatkan ereksi jadi lembek. Jadi ukur bats kekuatan Anda.

Tak Perlu Gugup
Terlalu gelisah dan gugup justru dapat membuat ereksi Anda melembek. Namun sayangnya, seks seringkali berhubungan dengan hasil yang menggelisahkan, jika itu terkait dengan image tubuh yang negatif. Seperti saat Anda pertama kali melakukan hubungan seksual dengan pasangan, sudah tentu Anda dihantui kegelisahan. Sebaiknya temukan cara untuk membuat diri Anda merasa nyaman jika Anda dihinggapai rasa gugup saat hendak melakukan hubungan seksual.

Latihan Perut
Lakukan latihan perut. Gerakan ini memiliki andil dalam membantu otot perut Anda mempertahankan ereksi. Selain itu, dengan postur tubuh yang bagus percaya diri Anda semakin bertambah. Selian latihan perut, Anda juga bisa melakukan latihan kegel untuk Mr P. Meski hal ini tak terbukti dapat memperbesar ukurannya, tetapi bisa membantu mempertahankan ereksi berlangsung lebih lama.

Jangan Merokok Dan Minum Beralkohol Berlebih
Merokok membuat sirkulasi darah jadi buruk, dan saat Anda ingin melakukan hubungan seksual, sangat dibutuhkan aliran darah yang lancar. Jadi jika Anda ingin kehidupan seks yang selalu panas, ini sebuah alasan kuat untuk menghentikan kebiasaan merokok. Minum minuman beralkohol terlalu banyak juga berpengaruh pada prostate Anda.

Apapun resepnya, sebenarnya pola hidup sehat juga akan memberi kemampuan luar biasa dalam kehidupan seksual Anda. Selamat mencoba

Dengan Terima Kasih membuat hidup lebih romantis

Ucapan terima kasih pada pertolongan kecil yang dilakukan pasangan bisa membuat hubungan lebih romantis dan langgeng. Peneliti dari University of North Carolina, Amerika Serikat, meneliti perilaku pasangan dalam merespons 'perlakuan manis' pasangannya.

Mereka menemukan bahwa melakukan sesuatu untuk pasangannya, tidak secara otomatis menghasilkan rasa terima kasih. Jika menganggap bantuan pasangannya sebagai bagian dari rutinitas atau aktivitas biasa, mereka justru akan merasa berutang budi.

Tetapi, mereka yang merespons secara positif dan menunjukkan perasaan syukur serta terima kasih atas perlakuan 'manis' pasangannya, cenderung menunjukkan harapan dan rasa puas yang lebih besar terhadap hubungannya.



"Pria dan wanita dengan pasangan yang bersikap menghargai dan sering menunjukkan rasa terima kasihnya, merasa lebih puas dan hubungannya lebih romantis," kata peneliti dalam Journal Personal Relationships, seperti dikutip dari laman Telegraph.

Penelitian ini melibatkan 67 pasangan yang diharuskan menulis buku harian selama dua minggu untuk merekam kegiatan mereka sendiri. Catatan harian itu berisi tindakan bijak dari pasangannya, respons emosional, dan bagaimana perasaan tentang hubungan mereka.

Semua pasangan telah menjalani hubungan selama tiga bulan dan rata-rata berusia 25 tahun. Peneliti menemukan rasa syukur dan terimakasih membantu orang menemukan, mengingatkan, dan mengikatkan diri dengan orang lain yang peduli pada mereka. "Respons emosi rasa syukur sehari-hari merupakan isyarat interpersonal yang bisa memperkuat hubungan."

So apa sussahnya menghargai orang lain dengan mengucapkan terima kasih...
ajaklah diri anda untuk mulai membiasakan diri dengan hal ini.. jika tidak sekarang kapan lagi...

Resep awet muda

Selalu ingin terlihat muda adalah dambaan banyak orang. Namun, untuk menjaga keremajaan kulit dan tubuh, seringkali banyak wanita menghalalkan segala cara, termasuk tergoda mencicipi berbagai macam produk kosmetik.

Padahal, jika salah memilih produk justru bisa membuat kulit terlihat lebih tua dan cepat keriput. Bila ingin terlihat muda dan segar setiap hari, coba tips tampil awet muda yang dikutip dari laman Modernmom.com berikut:

1. Gunakan pelembab

Untuk menjaga kulit tetap segar dan lembab, gunakan pelembab kulit di wajah dan tubuh. Pilih pelembab yang cocok untuk Anda, dan oleskan dua kali sehari secara rutin, pagi dan sore hari setelah mandi.

2. Coba pemutihan gigi alami

Seiring waktu, warna gigi bisa menguning akibat konsumsi kopi, teh atau wine. Kondisi ini membuat Anda terlihat lebih tua. Anda dapat memutihkan gigi dengan cepat dengan produk alami. Gunakan stroberi yang dicampur dengan soda kue dipercaya mampu memutihkan gigi dalam sekejap. Atau, menggosok gigi secara rutin, juga bisa menghilangkan noda pada gigi.

3. Tersenyum

Perilaku sederhana ini bisa membuat wajah Anda lebih segar dan cerah. Tersenyum juga membuat Anda merasa muda.

4. Tidur cukup

Kurang tidur bisa menyebabkan mata terlihat bengkak, kulit pucat dan kusam dan kulit wajah terlihat mengendur. Untuk itu lakukan tidur yang cukup 7-8 jam per malam agar penampilan Anda terlihat lebih segar.

5. Gunakan kosmetik tepat

Kulit kering bisa memperlihatkan usia lebih tua. Jangan menggunakan kosmetik dengan serbuk tabur jika kulit Anda termasuk jenis kulit kering. Karena, serbuk tabur cenderung membuat garis-garis halus dan kerutan terlihat lebih nyata. Lebih baik, gunakan produk cream, agar guratan halus tersamarkan.

6. Gunakan selalu tabir surya

Gunakan selalu tabir surya untuk melindungi kulit Anda. Khsus untuk wajah, hanya gunakan di daerah T (dahi, hidung, dan area dagu), jika Anda memiliki kulit berminyak.

7. Hindari maskara terlalu tebal

Usap Mascara dengan tisu sebelum menerapkannya ke bulu mata agar tampak lebih alami. Dan, gunakan pelentik bulu mata sebelum menggunakan maskara.

8. Bibir lembab

Gunakan lipstik yang memiliki pelembab, hindari lipstik matte, karena bisa membuat bibir terlihat kering, dan menimbulkan garis di bibir. Jika Anda tidak ingin mengenakan lipstik berwarna, coba lip balm atau lip gloss. Nuansa sedikit gelap dari warna alami bibir akan mencerahkan kulit Anda.

9. Perbanyak air putih

Minum 6-8 gelas sehari adalah jumlah yang disarankan, dan akan menjaga kulit terhindar dari dehidrasi.

10. Berdiri Tegak

Berdirilah tegak dan percaya diri. Tidak hanya akan membuat Anda terlihat lima tahun lebih muda, itu akan membuat Anda terlihat lebih kurus 4 kg dalam hitungan detik

Topik pantangan yg harus dijauhi saat kencan pertama

Saat kencan pertama, Anda pasti berusaha menunjukkan kesan terbaik di hadapan si dia. Hanya, tanpa sadar, Anda seringkali membuat kesalahan yang dapat membuat pasangan kencan hilang rasa, dan memutuskan menghentikan pendekatan.

Kesalahan yang paling sering dilakukan wanita adalah membicarakan topik tertentu yang sangat sensitif.

Apa saja topik-topik 'haram' yang sebaiknya tidak menjadi bahan pembicaraan pada kencan pertama?


1. Mantan pacar

Jangan coba-coba untuk membicarakan hubungan Anda dengan mantan pacar pada kencan pertama. Mungkin bagi Anda cerita cinta dengan mantan pacar penuh drama dan menggugah perasaannya sehingga cukup seru untuk diceritakan. Tetapi bagi pria, hal itu justru menandakan Anda belum bisa berhenti memikirkannya.

Mungkin Anda ingin mencoba terbuka, tetapi tidak pada kencan pertama, akan ada saat yang tepat. Jangan pula bertanya tentang hubungannya dengan sang mantan pacar pada kencan pertama.

2. Masa depan

Anda mungkin sudah membayangkan membina masa depan dengannya. Tetapi pada kencan pertama, sebaiknya jangan langsung membicarakan masa depan dengannya. Apalagi mengungkapkan pesta pernikahan impian, anak, atau tempat bulan madu.

Nikmatilah tiap proses, jangan terburu-buru. Jika memang Anda sudah memimpikannya, simpan dulu untuk sementara waktu. Ungkapkan impian Anda jika sudah benar-benar yakin bahwa dia adalah masa depan Anda.

3. Uang

Uang adalah hal yang sangat sensitif. Membicarakan keuangan, misalnya menanyakan penghasilan pada kencan pertama adalah kesalahan fatal. Si dia bisa menganggap Anda menilai sesuatu berdasarkan uang dan ingin mengincar pria kaya. Hindari topik ini, hingga hubungan benar-benar serius dan stabil.

Menghilangkan bekas jerawat

Noda dan luka bekas jerawat seringkali menimbulkan frustasi karena mengganggu penampilan wajah. Lebih buruk lagi jika noda dan luka menghitam menghiasi wajah dalam waktu lama.

Mengapa terjadi noda dan luka setelah jerawat? Kulit memiliki tiga lapisan yaitu lapisan terdalam atau hipodermis, lapisan tengah (dermis) dan lapisan luar (epidermis). Lapisan terluar inilah tempat umum bersarangnya jerawat.

Secara alami, kulit memperbarui diri dan mengelupas secara periodik. Namun, terkadang proses pengelupasan kulit menyisakan sel kulit mati yang menutup pori hingga menimbulkan jerawat. Penyebab lain jerawat adalah perubahan hormon menjelang menstruasi atau pubertas hingga stres.

Jerawat yang menembus ke lapisan epidermis biasanya meninggalkan bekas dan perlu waktu untuk mulus kembali. Kadangkala, bekas jerawat yang terlalu parah tidak bisa dihilangkan. Namun, ada beberapa cara untuk menghilangkan jerawat secara medis.

- Mikrodermabrasi

Perawatan ini efektif memulihkan bekas jerawat ringan yakni mengelupaskan lapisan kulit luar dengan kristal kasar untuk digantikan lapisan kulit dibawahnya. Pengelupasan sebaiknya dilakukan sesuai prosedur kesehatan agar tak menimbulkan iritasi dan luka pada kulit.

- Pengelupasan kimia

Pengobatan kimia efektif digunakan untuk memperbaiki bekas jerawat yang cukup dalam. Setelah mengelupas kulit lapisan atas, kulit dirangsang untuk mengekspos lapisan yang lebih halus dan segar. Sebelum melakukannya, konsultasikan kepada dokter kulit sesuai kondisi kulit. Pada beberapa kasus perawatan ini dapat dilakukan di rumah dan sebagian di klinik kecantikan kulit.

Selain pengobatan medis, Anda juga bisa melakukan perawatan sendiri di rumah. Kombinasi beberapa perawatan berikut bisa mempercepat Anda memperoleh kembali kulit mulus.

- Madu dan bubuk mutiara

Kombinasi yang berguna mengobati jerawat tetapi juga memperhalus kulit dan mempercepat proises peremajaan kulit. Gunakan campuran masker madu dan bubuk mutiara selama 15 menit sekali seminggu.

- Jus lemon

Perasan jus lemon meringankan bintik gelap yang ditinggalkan jerawat. Setelah mencuci wajah secara menyeluruh, oleskan bola kapas yang telah direndam dalam jus lemon murni ke bekas jerawat. Diamkan selama 15 menit dan bilas dengan air hangat.

- Tea Tree Oil

Minyak esensial akan menghilangkang bekas jerawat maupun jerawat baru di wajah. Tea tree oil juga efektif mencegah terjadinya bekas luka.

- Masker Buah

Buah nanas atau apel mengandung asam askorbat yang memudarkan bekas luka dan membantu mengelupaskan kulit. Haluskan nanas dan apel lalu gunakan sebagai masker atau terapkan pada bekas jerawat. Biarkan selama 20 menit kemudian bilas. Lakukan minimal satu-dua kali seminggu.

- Vitamin E

Oleskan vitamin E murni pada bekas luka jerawat atau bekas luka tiga atau empat kali sehari. Anda akan melihat hasilnya dalam waktu dua minggu.

MASALAH PADA SPERMA PRIA

Betapa pentingnya fungsi sperma dalam sebuah proses kehamilan. Sehingga, kelainan pada sperma dapat mengakibatkan terganggunya fungsi reproduksi pria. Kasus-kasus yang banyak terjadi pada pria adalah:

* Jumlah Sperma

Cairan yang dikeluarkan pria pada saat ejakulasi sewaktu senggama disebut cairan semen. Volume normal cairan semen sekitar 2-5 ml. "Cairan semen ini berwarna putih mutiara dan berbau khas langu dengan pH 7-8," papar dr. Bowo. Nah, volume cairan semen dianggap rendah secara abnormal jika kurang dari 1,5 ml. Volume semen melebihi 5 ml juga dianggap abnormal.

Dalam cairan semen inilah jumlah spermatozoa merupakan penentu keberhasilan memperoleh keturunan. Yang normal, jumlah spermatozoanya sekitar 20 juta/ml. Pada pria ditemukan kasus spermatozoa yang kurang (oligozoospermia) atau bahkan tak ditemukan sel sperma sama sekali (azoospermia).

Kecuali sel-sel spermatozoa, dalam cairan semen ini terdapat zat-zat lain yang berasal dari kelenjar-kelenjar sekitar reproduksi pria. Zat-zat itu berfungsi menyuplai makanan dan mempertahankan kualitas spermatozoa sehingga bisa bertahan hidup sampai masuk ke dalam saluran reproduksi wanita.

* Kelainan Bentuk (Morfologi).

Sperma yang normal berbentuk seperti kecebong. Terdiri dari kepala, tubuh, dan ekor. Kelainan seperti kepala kecil atau tak memiliki ekor akan mempengaruhi pergerakan sperma. Ini tentu saja akan mempersulit sel sperma mencapai sel telur.

* Pergerakan Lemah

Untuk mencapai sel telur, sel sperma harus mampu melakukan perjalanan panjang. Ini pun menjadi penentu terjadinya pembuahan. Jumlah sel sperma yang cukup, jika tak dibarengi pergerakan yang normal, membuat sel sperma tak akan mencapai sel telur. Sebaliknya, kendati jumlahnya sedikit namun pergerakannya cepat, bisa mencapai sel telur.

Kasus lemahnya pergerakan sperma (asthenozoospermia) kerap dijumpai. Adakalanya malah spermatozoa mati (necrozoospermia). Gerakan spermatozoa dibagi dalam 4 kategori: a. Bergerak cepat dan maju lurus b. Bergerak lambat dan sulit maju lurus c. Tak bergerak maju (bergerak di tempat) d. Tak bergerak.

Sperma dikatakan normal bila memiliki gerakan normal dengan kategori a lebih besar atau sama dengan 25% atau kategori b lebih besar atau sama dengan 50%.

Spermatozoa yang normal satu sama lain terpisah dan bergerak sesuai arahnya masing-masing. Dalam keadaan tertentu, spermatozoa abnormal bergerombol, berikatan satu sama lain, dan tak bergerak. "Keadaan tersebut dikatakan terjadi aglutinasi," jelas Tri Bowo. Aglutinasi dapat terjadi karena terjadi kelainan imunologis di mana sel telur menolak sel sperma.

* Cairan Semen Terlalu Kental

Cairan semen yang terlalu kental mengakibatkan sel sperma sulit bergerak. Pembuahan pun jadi sulit karena sel sperma tak berhasil mencapai sel telur. Pada kasus normal, saat diejakulasikan, cairan semen dalam bentuk yang kental akan mencair (liquifaksi) antara 15-60 menit.

* Saluran Tersumbat Saat ejakulasi, sperma keluar dari testis menuju penis melalui saluran yang sangat halus. Jika saluran-saluran itu tersumbat, maka sperma tak bisa keluar. Umumnya hal ini disebabkan trauma pada benturan. Bisa juga karena kurang menjaga kebersihan alat kelamin sehingga menyuburkan kehidupan virus atau bakteri.

* Kerusakan Testis

Testis dapat rusak karena virus dan berbagai infeksi, seperti gondongan, gonorrhea, sifilis, dan sebagainya. Untuk diketahui, testis merupakan pabrik sperma. Dengan demikian kesehatannya harus dijaga. Soalnya, testis yang sehat akan menghasilkan sperma yang baik secara kualitas dan kuantitas.

Testis ini sangat sensitif. Mudah sekali dipengaruhi oleh faktor-faktor luar. Jika testis terganggu, produksi sperma bisa terganggu. Mungkin saat berhubungan, pria tetap mengeluarkan sperma. Hanya saja tanpa sel sperma (azoospermia).

Cara download video youtube dengan keepvid

Apakah Anda suka melihat-lihat video di Youtube? Atau Anda menemukan video yang menarik di Youtube? Kalau Anda ingin menikmati kembali video tersebut tanpa harus online atau melihat langsung di Youtube Anda bisa mendownload video Youtube tersebut.

Caran download video youtube gimana? Ada banyak cara. Salah satu yang paling mudah adalah dengan menggunakan layanan yang disediakan oleh KeepVid.com. Yang perlu Anda lakukan adalah memasukkan URL dari video yang ingin Anda download lalu tekan tombol Download. Setelah itu tunggu prosesnya dulu. Setelah selesai Anda bisa mendownload video tersebut dalam beberapa format seperti 3GP, FLV atau MP4.

Selamat mencoba!

FITUR DASAR PENCARIAN

1. AND : Mencari informasi yang mengandung kedua kata yang kita cari. contoh ukiran jepara maka masukan ukiran and jepara atau ukiran+jepara
2. OR :Mencari infornasi yang mengandung salah satu dari kedua kata. contoh sayur or ikan atau sayur | ikan
3. FRASE : Mencari informasi yang mengandung frase yang dicari dengan menggunakan tanda " ". contoh "perangkat lunak"
4. NOT : Hasil pencarian yang mengandung kata yang di depan, tapi tidak dibelakang (-). contoh, ikan -nila kata tersebut akan mencari kata ikan tapi tidak untuk nila
5. SINONIM (~) : Mencari kata beserta sinonim-sinonimnya. contoh, ~mobil akan membawa hasil pencarian mobil dan sinonim-sinonimnya.
6. ASTERIK (*) : Karekter pengganti kata. dari contoh, hasil yang didapat bisa: ayam bakar pedas, ayam goreng dan lainnya ayam*pedas
7. TANDA TIKIK(.) : Karakter pangganti kata.Dari contoh ko.i dari contoh bisa didafatkan koki, kopi dan lainnya.
8. CASE INSENTITIVE : Pencarian di google menangkap kapital dan bukan kapital sebagai sesuatu yang sama. Jadi Bloger, bLoger, BloGER semuanya akan membawa pancarian yang sama
9. PENGABAIAN KATA : Google mengabaikan keyword berupa karakter tunggal dan kata-kata berikut : a, about, an, and, are, as, dan lainnya. tapi misalnya kita inginkan juga bisa dengan menggunakan karakter + di depan kata yang di cari (Misal : "SWars Episode + I")
10. I'M FEELING LUCY : Akan membawa kita langsung menuju ke hasil pencarian pertama query kita.


FITUR PENCARIAN LANJUT
1. DEFINE : Mencari definisi dari sebuah terminologi. Dari contoh di bawah, hasil yang didapat adalah berbagai definisi tentang e-learning dari berbagai sumber. define:e-learning
2. CHACE : Menampilakn situs web yang telah diindeks oleh google meskipun sudah tidak aktif lagi. cache:cyberdeath.co.cc
3. LINK : Menampilkan daftar link yang mengarah ke sebuah situs. Contoh link:f4hrublogspot.com
4. RELATED : Menampilkan daftar situs yang serupa, mirip atau memiliki hubungan dengan suatu situs. Contoh related:f4hru.blogspot.com
5. INFO : Menampilkan informasi yang google ketahui tentang sebuah situs. contoh info:f4hru.blogspot.com
6. FILETYPE : Menampilkan jenis pencarian yang berupa extensi file tertentu. sedangkan jenis filenya adalah : doc, xls, rtf, swf, ps, lwp, wri, ppt, pdf, mdb, txt dan lainnya. Contoh : pemrograman website filetype:pdf atau filetype:pdf pemrograman website.
7. ALLINTITLE : Menampilkan seluruh kata yang dicari dalam TITLE halaman. Contoh allintitle:pemrograman
8. INTITLE : Menampilkan satu kata yang dicari di dalam TITLE halaman. Contoh intitle:pemrograman
9. SITE : Menampilkan pencarian khususdi suatu situs yang ditunjuk. Contoh pemrograman:f4hru.blogspot.com
10. INURL : Menampilkan seluruh kata yang dicari dalam URL. Menghasilkan daftar URL yang mengandung kata pemrograman. Contoh inurl:pemrograman
11. ALLINURL : Menampilkan seluruh kata yang dicari dalam URL. Contoh dibawah akan menghasilkan daftar URL yang mengandung kata pemrograman. allinurl:pemrgraman
Bagaimana... mungkin anda sudah mulai tau dan mengerti cara pencarian pada google search, Apabila anda mencoba menggabungkan beberapa opeator baik pada fitur pencarian dasar maupun lanjut itu akan lebih efektif lagi Misalnya, kita ingin mencari file-file PDF yang ada pada situs tertentu, disini saya contohkan pada situs ilmukomputer.com karena disana boooanyak file-file PDF nya he,he. Maka ketikan padakita masukan dua operator menjadi : filetype:pdf site:www.ilmukomputer.com Maka semua file pdf yang ada pada situs ilmukomputer.com ada ditampilkan
Dari informasi yang saya dapatkan permainan query pencarian google sering digunakan Hacker dan Cracker untuk mencari berbagai informasi, file, dan konfigorasi yang memiliki lubang keamanan. Aktifitas ini dikenal dengan sebutan Google Hacking, he kalu teman-teman tau info tentang itu kita share ya :D

Cara Ganti Background Blog

Ingin tau lebih lengkap Cara Ganti Background Blog, ikuti langkah-langkah di bawah ini :

1. Log in dahulu ke account blogspot sobat.

2. KLik "Page Element" & Klik "Edit HTML"

Simpan dulu template sobat dengan cara mengklik link Download template lengkap.Untuk Berjaga-jaga apabila terjadi kesalahan dalam pemasangan script !!!
Gunakan tombol CTRL F pada keyboard anda, untuk memudahkan pencarian kode tersebut.

3. Cari kode body { background:#warna dasar background anda ( untuk mengetahui warna HTML background anda klik disini
kemudian ganti dengan contoh kode script dibawah ini :
{ background:#warna dasar template anda url(url background yang di gunakan)

Contoh :

body {
background:#4c4b4c url(http://dl10.glitter-graphics.net/pub/68/68550m4sf6bw79p.gif)

( seperti yg saya gunakan di blogku )

ini ada beberapa kode background yang bisa digunakan :

http://dl7.glitter-graphics.net/pub/153/153617fwnbu4h8qu.gif
http://dl8.glitter-graphics.net/pub/1406/1406228gg0lyeas52.gif
http://dl10.glitter-graphics.net/pub/68/68550m4sf6bw79p.gif

4. Simpan Lalu lihat hasilnya

5. Selesai

Rahasia Cinta Pandangan Pertama

CINTA pada pandangan pertama merupakan misteri selama berabad-abad. Namun, tahukah anda, jika ternyata sekarang ada ilmuwan asing yang melakukan penelitian terhadap “cinta pada pandangan pertama” ini lho? Ilmuwan kini bisa tahu, mana cinta pandangan pertama yang asli, dan mana yang bukan?!.


Jika mata laki-laki dan perempuan bertatapan dan merasa bahagia apakah bisa dikatakan sebagai pertanda cinta? Mungkin saja. Tapi menurut ilmuwan ada syaratnya. Pandangan itu harus lebih dari 8,2 detik, baru bisa dikatakan ada rasa cinta.


Jika laki-laki tidak mampu bertahan selama empat detik, kemungkinan tidak terlalu tertarik pada perempuan itu. Begitu pula sebaliknya perempuan juga butuh waktu yang sama.

Ilmuwan memasang kamera tersembunyi yang secara rahasia merekam 115 mahasiwa yang berbincang dengan aktor dan aktris. Mereka kemudian ditanya rata-rata tingkat ketertarikannya. Penelitian itu mendapati laki-laki akan memperhatikan wanita lebih dari 8,2 detik jika tertarik. Jika kurang dari empat detik, berarti laki-laki itu tidak tertarik.


Laki-laki akan menatap mata aktris cantik lebih dari 8,2 detik dan hanya 4,5 detik jika kurang menarik. Mahasiswa perempuan melakukan hal serupa pada aktor ganteng, demikian dilaporkan dalam Journal Archives of Sexual Behavior.


Berdasarkan penelitian tersebut, Peneliti yakin bahwa laki-laki menggunakan kontak mata untuk mengukur tingkat kesuburan pasangan yang diincarnya. Sementara perempuan lebih memikirkan tidak ingin mengandung anak yang tidak diinginkan atau menjadi single parent.



Namun, menurut pendapat saya, berdasarkan pengalaman yang pernah saya alami pula, kontak atau pandangan mata yang cukup lama terhadap sosok seseorang yang dianggap cantik atau menarik, adalah juga merupakan pertanda awal atau pintu pertama dari “perjalanan” tumbuhnya rasa ketertarikan dan cinta yang lebih besar dalam hati kita terhadap orang tersebut.



Misalkan begini, pada pertemuan pertama anda bertemu dengan seorang perempuan yang anda anggap cantik atau menarik dan belum pernah kenal sebelumnya, dan melihatnya cukup lama lebih dari 8,2 detik. Setelah itu antara anda dan dia berpisah dan tidak saling bertemu lagi untuk kurun waktu tertentu.



Pada pandangan dan pertemuan pertama ini, menurut saya, rasa ketertarikan anda terhadap perempuan tersebut sudah mulai tumbuh, namun kapasitasnya masih tidak begitu besar. Tetapi rasa ketertarikan tersebut nantinya akan menjadi sangat besar, bahkan bisa berubah menjadi rasa cinta apabila suatu saat anda bertemu dan melihat perempuan tersebut kembali untuk yang kedua atau ketiga kalinya.



Jika pertemuan kedua atau ketiga tersebut terjadi pada suatu tempat yang akhirnya nantinya anda yakini adalah lokasi dimana anda bisa bertemu dan melihatnya kembali pada waktu dan hari-hari selanjutnya. Maka, jika hal itu pernah terjadi pada anda, saya merasa yakin, pasti anda akan berusaha untuk bisa bertemu atau melihatnya kembali pada hari-hari berikutnya.



Dan untuk mewujudkannya, anda pasti akan berusaha menyempatkan waktu untuk bisa pergi mendatangi lokasi “pertemuan” tersebut, dengan segala cara dan alasan. Hal itu dilakukan meski cuma sekedar melihat si cantik saja. Meski cuma sekejap, tapi dapat memenuhi rasa rindu dan kangen anda yang telah tumbuh besar di hati terhadap si dia. Cieh !!



Apalagi jika selanjutnya anda berusaha untuk bisa lebih dekat dan berkenalan dengan si cewek, pasti akan ada usaha pedekate yang lebih serius lagi yang akan anda lakukan untuk bisa merebut hati si “cinta pandangan pertama” tersebut.



Saya memang bukan psikolog, tapi saya merasa, anda pasti pernah pula mengalami hal yang sama seperti yang saya ceritakan diatas.



Sekarang pertanyaan saya untuk anda, apakah anda pernah juga mengalami pandangan pertama terhadap seorang cewek atau cowok lebih dari 8,2 detik? Apakah tumbuh rasa cinta atau suka dalam hati anda?



Jika pertanyaan itu disadurkan kepada diri saya sendiri, kayaknya hasil penelitian ilmuwan tersebut ada benarnya juga lho. Hehe..

Coba aja buktikan sendiri !!



OH,YA…HATI-HATI DALAM MELIRIK YA ??!

50 Pilihan Widget Menarik Untuk Blog Anda

Berikut ini adalah daftar 50 pilihan (alamat) widget-widget menarik yang bisa anda sisipkan dan tampilkan di dalam blog anda untuk membuat tampilan blog anda lebih variatif dan mengesankan bagi para pengunjung blog anda. Selamat dicoba !!

MyBlogLog’s Recent Readers - this widget can easily be called a hit amongst blog owners; its popularity even managed to convince Yahoo into buying MyBlogLog. The widget lets you see the avatars of recent visitors to your blog, provided they’re also members of MyBlogLog.
Mashable - get the latest social networking news from this very site.
Flickr Flash Photo Stream Badge - display images from your Flickr profile with a handy Flash photo stream.
Preview Anywhere - see a live preview of outgoing links in a small popup which activates on mouseover. Some find this annoying, while others might find it useful.
Twitter Badge - if your life is so interesting that everyone must know what you’re up to all the time, then a Twitter badge is the ideal counterpart to your blog. It’ll proudly displays your recent tweets.
Digg News - display the latest Digg links on your blog. Themeable and fully customizable.

FEEDJIT - real time traffic data directly in your blog’s sidebar.
LineBuzz - inline comments for your blog. Very handy for blogs with frequent lively discussions.
Flixn - display a stream directly from your webcam, so your blog visitors can always see what you’re up to.
3Jam - lets your visitors send messages to your mobile phone, without them knowing your phone number.
Jaxtr - with Jaxtr, your visitors can actually call you to your mobile phone; again, your number stays private.
LinkedInABox - show off your LinkedIn profile. Perfect for personal blogs.
Box Widget - enable visitors to use box.net’s online storage directly on your web site.
Price of gas - displaying gas prices on your blog might seem unnecessary to some, but it’s cool if you have a traffic/travel related blog.
iBegin Weather Widget - Display weather information in your sidebar. Just like with Price of Gas, works great with travel-related blogs.
ClockLink - display time in various time zones with these nifty Flash clocks.
Film Loops - display the latest loops from your FilmLoops account.
Daily Painters - display paintings from famous painters on your blog.
WhoLinked - show your visitors which sites have recently linked to your web site. Works with all major blog platforms.
Criteo AutoRoll - displays links to blogs similar to your blog.
Bitty Browser - embed a cute, fully functional mini web browser to your blog.
Leafletter - create a mini website and embed it into your blog.
WikiSeek - search Wikipedia with this simple widget.
FeedCount - show off the number of visitors to your blog with this handy little button.
Technorati Link Count - display the number of links your website has from one of the biggest blog authorities - Technorati.
MyPageRank - another good way to show how “big” your blog is is to show off your Google PageRank.
CheckPageRank - in addition to showing your PageRank, this widget also shows your Alexa ranking.
BlinkxIt - embed a link to related videos directly into your website.
Skype button - display your Skype online/offline status on your blog.
RockYou Horoscope - not something I would personally use, but some people are into horoscope. Hell, most people are into horoscope. Anyway, this widget shows horoscope (doh!) and does it in a nicely designed colorful box.
del.icio.us Tagometer - display how many times have del.icio.us users saved your page.
del.icio.us Linkrolls - this badge shows your latest bookmarks from del.icio.us.
Timelines - need to create a timeline? Seek no further. This widget makes it really easy.
PollDaddy - PollDaddy lets you create beautiful polls in no time, and display them at your blog.
Vizu - another poll-making widget, compatible with all major blog platforms.
AnswerTips - display definitions from Answers.com for various terms on your blog. The definitions are shown in bubbles which are activated on doubleclick.
AnswerBoxes - give your visitors a chance to enter a term themselves, and get a definition from Answers.com
Now Playing - if you got to share your current playlist contents with the world, Sigamp will do the trick. Works with most popular music players, including Foobar, Winamp, iTunes and others.
BuzzBoost - display headlines from your RSS feed on any website.
LibraryThing - show off the latest books you’ve been reading.
Plaxo Address Book - let your most faithful visitors access their address books direclty from your site.
AuctionAds - a widget that displays auctioned items on eBay, and gives you a percentage of the price paid when sometimes buys an item.
aStore - similar to AuctionAds, only for Amazon. Create a mini-store on your site and receive profit when someone buys an item through your store.
Plazes - show your current location on a Plazes map.
Stockalicious - track your portfolio with this widget, and share it with others. Let everyone know how much money you’ve lost.
Yahoo! For Good - create a charity badge and ask for donations for a worthy cause.
Giftspace - your friends never know what to buy you for birthday? Let them know what you really want with this nifty widget.
MixMap - see where are the visitors to your MySpace profile from on a map.
Google Map Widget - display a searchable Google Map on your website.
Google Video Search - add a video search form and selected videos to your web site.
Odeo player - display an Odeo player for and podcast right there in your sidebar.


Sumber : www.d60pc.com

Falsafah Kegawat Daruratan

DASAR :
1. PELAYANAN GAWAT DARURAT (PGD) ADALAH KESINAMBUNGAN
PERAWATAN DAN PELAYANAN, MENCAKUP PELAYANAN PRA-RS DAN LUAR RS.
2. PELAYANAN PRA-RS MENCAKUP DUKUNGAN, INSTRUKSI, PERAWATAN SERTA
TINDAKAN YANG DIBERIKAN SEJAK PERMINTAAN S/D PASIEN DISERAHKAN KE RS PENERIMA.
3. PELAYANAN LUAR RS MENCAKUP SEMUA ASPEK PERAWATAN DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN PETUGAS GD TERMASUK PEMINDAHAN PASIEN, TANGGAPAN DAN TINDAKAN ATAS BENCANA MASSAL SERTA KEDARURATAN MASYARAKAT LAINNYA, DAN MEMPERSIAPKAN DUKUNGAN MEDIK UNTUK PELAYANAN GD MEDIK TERPADU.
4. PETUGAS PGD BERPERAN-SERTA MENGEMBANGKAN PGD DENGAN MOTTO
"MASYARAKAT MENOLONG MASYARAKAT".
5. PETUGAS PGD ADALAH PROFESIONAL YANG WASPADA, TERAMPIL DAN CERDAS DALAM TUJUAN MEMBERIKAN PELAYANAN YANG TERBAIK YANG PALING MUNGKIN DIBERIKAN.
6. PETUGAS PGD MENGHORMATI PENGHARAPAN DAN KEPERCAYAAN SERTA SECARA KONSISTEN MELAKUKAN APA YANG PALING MEMADAI BAGI PASIEN.
7. PETUGAS PGD MENGUASAI RUMITNYA KEADAAN LINGKUNGAN, TERLATIH MEMBERI KEPUTUSAN YANG TEPAT SERTA DAPAT MEMANFAATKAN SUMBER YANG ADA SECARA TEPAT.
8. PELAYANAN MEDIK ADALAH SENI YANG BERDASARKAN PENGETAHUAN. PGD SERING DIBERIKAN DALAM KEADAAN DILUAR KENDALI DAN DISAAT LINGKUNGAN YANG TIDAK BERSAHABAT HINGGA PENERAPAN SENI DAN PENGETAHUAN PROFESI TSB. MENJADI LEBIH SULIT. PETUGAS PGD HARUS BERUSAHA MENGATASI TANTANGAN TSB. HINGGA DIPASTIKAN HASIL AKHIR YANG DITERIMA PASIEN ADALAH YANG TERBAIK.

DEFINISI KEDOKTERAN GAWAT DARURAT.

Kedokteran Gawat Darurat (KGD) mencakup diagnosis dan tindakan terhadap semua pasien yang memerlukan perawatan yang tidak direncanakan dan mendadak, atau terhadap pasien dengan penyakit atau cedera akut. Maksud KGD adalah untuk menekan angka kesakitan dan kematian pasien. Pelayanan KGD mencakup pelayanan pra rumah sakit, luar rumah sakit dan dirumah sakit. Pelaksana KGD memerlukan pengetahuan dan pengenalan yang adekuat tentang cedera serta penyakit akut, tindakan segera, stabilisasi serta konsultasi dan disposisi yang memadai untuk pasien.

DEFINISI DOKTER GAWAT DARURAT.

Dokter Gawat Darurat (DGD) adalah pelaksana KGD. DGD memerlukan pendidikan, pelatihan, pengalaman serta kelakuan yang sesuai agar KGD dapat efektif DGD bisa berpraktek didesa hingga dikota, baik sendiri-sendiri atau borkelompok, pegawai pemerintah ataupun pegawai fakultas kedokteran. DGD berkewajiban untuk bertanggung-jawab memberikan pelayanan kesehatan tidak terencana bagi masyarakat selama 24 jam sehari.



KUALIFIKASI DOKTER GAWAT DARURAT.

DGD harus memiliki kualifikasi, kredensial, kompetens dan dedikasi.

Kualifikasi adalah lisensi untuk berpraktek kedokteran yang telah dikombinasi dengan pendidikan, pelatihan dan pengalaman klinik yang diperlukan untuk melaksanakan KGD.

Kredensial adalah bahwa latar belakang, pendidikan, pelatihan, pengalaman dan karakter ybs. dianggap memadai untuk diizinkan melakukan KGD dengan baik. Kompetensi didasari atas penilaian anggota serta pimpinan departemen, digabung dengan penilaian berdasar kemampuan keterampilan klinik, ybs. melaksanakan KGD dengan konsisten sesuai atau melebihi standar yang dianut dengan outcome pasien yang dapat dipertanggung-jawabkan.

DGD mendedikasikan dirinya melaksanakan KGD dengan pelayanan gawat darurat berkualitas tinggi.



SERTIFIKASI KEDOKTERAN GAWAT DARURAT.

KGD terbaik dilaksanakan oleh DGD yang berkompeten, mempunyai perhatian penuh serta berpengalaman. Ujian oleh majelis (board) merupakan cara penting, namun

tidak wajib dalam melakukan kredensial. Penilaian langsung selama pelatihan serta

ti 1

penilaian secara serial atas outcome pasien merupakan indikator paling layak atas kompetensi dan mutu dokter tsb. Banyak DGD bermutu yang tidak melalui ujian board. Tidak dimilikinya sertfikat ujian board bukan alasan untuk menghambat DGD atas posisi jabatan atau promosi dalam kedokteran publik atau akademik. Kursus- kursus CPR, ACLS, ATLS, APLS, PALS, BTLS, dll. merupakan sumber yang baik untuk meninjau dan memperbaiki DGD. Peserta kursus ini tidak lebih diutamakan

atas DGD lain yang berkualitas. Karena sejarahnya yang kompleks, persepsi atas pentingnya sertifikasi board dalam menentukan kompetensi berpraktek KGD mengalami distorsi. Karena persepsi tersebut secara aktif dianjurkan beberapa organisasi, sertifikasi board secara umum diterima sebagai penilaian kompetensi yang paling dapat diterima. Karena kepercayaan yang tidak sepantasnya bahwa sertiflkasi board saja yang bisa menentukan kompetensi, banyak DGD yang bermutu mengalami

diskriminasi dalam bekerja atau dalam kesempatan promosi. Namun demikian pada saat ini makin banyak bukti bahwa penilaian kompetensi paling baik tetap dengan ujian board.



PENGADAAN DOKTER GAWAT DARURAT.

Pengadaan DGD melalui residensi selalu lebih sedikit dari kebutuhan akan DGD yang berkualifikasi. Kebanyakan DGD yang berkualitas, berkompeten dan berdedikasi saat ini berasal dari displin yang non KGD. Mereka akan tetap mengisi kebutuhan DGD. Karenanya semua dokter yang berdedikasi pada KGD harus diberi kesempatan memperlihatkan kompetensinya dalam KGD. Sistem evaluasi harus digunakan agar semua DGD dapat memperlihatkan kompetensi KGD nya. Sistem evaluasi ini

berdasar pendidikan, pelatihan, pengalaman klinik, penilaian kegiatan klinik serta ujian board. Bila DGD menampilkan kompetensi klinik, ia akan kompeten pada semua tingkat DGD.



DEFINISI PELAYANAN GAWAT DARURAT.

Gawat Darurat Medis (GDM) serta Perawatan Gawat Darurat (PGD) harus berdasarkan anggapan publik atas kegawat-daruratan. Bila kebanyakan publik melihat proses medis mungkin menyebabkan kesakitan atau kematian, maka keadaan tsb.adalah gawat darurat yang memerlukan perhatian medis segera. Kepercayaan publik ini mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada : nyeri akut atau berat, perdarahan ekstemal atau kemungkinan perdarahan internal, sesak nafas berat atau akut, nyeri dada, nyeri kepala berat atau akut, nyeri perut berat atau akut, demam berat atau akut, penurunan kesadaran, cedera traumatik akut, gangguan adekuasi sirkulasi, gangguan fungsi motor, perubahan tingkah akut, gangguan akut fungsi sensori, evaluasi dan tindakan atas penyalah-gunaan dan kelalaian, fungsi ginekologis abnormal, persalinan, disfungsi kemih atau usus akut, tindakan atas kelainan yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat, infeksi akut, wabah, peradangan, reaksi alergi akut, krisis kesehatan mental akut, perawatan neonatal, kelainan yang berkaitan dengan penyalahgunaan obat/zat.



CARA MENDAPATKAN PELAYANAN GAWAT DARURAT.

Semua masyarakat berhak mendapat perawatan kesehatan gawat darurat, pencegahan, primer, spesialistik serta kronik. Perawatan GD harus dilakukan tanpa memikirkan kemampuan pasien untuk membayar. Semua petugas medis harus diberi kompensasi yang adekuat, adil dan tulus atas pelayanan kesehatan yang diberikannya. Diperlukan mekanisme pembayaran penggantian atas pelayanan gratis, hingga tenaga dan sarana tetap tejaga untuk setiap pelayanan. Ini termasuk mekanisme kompensasi atas penderita yang tidak memiliki asuransi, bukan penduduk setempat atau orang asing. Semua pasien harus mendapat pengobatan, tindakan medis dan pelayanan memadai yang diperlukan agar didapat pemulihan yang baik dari penyakit atau cedera akut yang ditindak secara gawat darurat.



TINDAKAN SERTA PERSETUJUANNYA.

Keputusan akan tindakan medis, termasuk resusitasi, adalah hak ekslusif pasien. Penderita atau wali hukumnya harus diberitahu sebelum kondisi pasien berpotensi menjadi tenninal. Harus dibuat persetujuan anggota keluarga bila diinginkan oleh pasien atau bila pasien tidak kompeten. Sebaliknya pasien atau keluarga dapat menolak resusitasi atau bagian dari resusitasi. Bila pasien dalam keadaan ekstrim yang membutuhkan tindakan darurat, tindakan segera dilakukan sesuai indikasi. Bila

pasien kompeten atau keluarga menolak tindakan, semua usaha dibatalkan. Bila dilakukan tindakan disaat tidak ada keluarga, usahakan menghubungi keluarga saat itu juga.



SISTIM 118.

Akses yang mudah kepada pelayanan gawat darurat adalah kunci keberhasilan atas outcome. Semua masyarakat harus terjangkau oleh 118. Peningkatan kemampuan 118 adalah usaha utama dalam menjangkau masyarakat. 118 memberikan akses yang mudah kepelayanan gawat darurat sehingga keterlambatan yang tidak perlu dalam penanganan keadaan gawat darurat dapat dicegah. Instruksi pra kedatangan petugas harus digunakan dalam semua sistem pelayanan gawat darurat tanpa memperdulikan keberadaan 118.



RESUSITASI KARDIO-PULMONER, CPR.

CPR yang dilakukan segera pada pasien yang membutuhkan terbukti mengurangi kesakitan dan kematian. Karena periode yang singkat antara onset arrest hingga kerusakan multi sistem atau kematian, dianjurkan agar CPR sebagai tindakan awal dilakukan oleh masyarakat untuk Cardio-pulmonarry arrest. Masyarakat harus diajarkan CPR serta mengerti akan kemampuan penyelamat hidup dari 118 yang sedini mungkin berikut instruksi sebelum kedatangannya, CPR dini, defibrilasi dini, ALS dini, serta perawatan jantung definitif dini. Semua petugas dalam sistem gawat darurat, pemadam kebakaran, polisi atau petugas keamanan harus belajar CPR. Karena kemungkinan kontaminasi infeksi penolong ke atau dari korban, dianjurkan pemakaian peralatan pencegahan infeksi seluas mungkin.



DEFIBRILASI DAN PENGGUNAAN AED OLEH PETUGAS NON ALS.

Semua petugas pertama yang berhadapan dengan pasien serta semua petugas sistem gawat darurat harus dilatih memakai AED (automated external defibrillator). Defibrilasi dini adalah tindakan yang berpotensi penyelamat hidup bila digunakan segera pada dugaan fibrilasi ventrikuler. Pelatihan mencakup fisiologi jantung, EKG, kegunaan defibrilasi, pemakaian klinis dari AED, pemahaman protokol tetap, kontra indikasi/keamanan/pemeliharaan AED, kebutuhan akan CIVE (Continuing Medical Education) baik teori maupun praktek, pentingnya peluang penyelamat hidup dari 118 yang dini dengan instruksi pra kedatangannya-CPR dini-defibrilasi dini- ALS dini- serta perawatan jantung definitif dini. Program defibrilasi dini harus diprioritaskan. AED harus disebarkan seluas mungkin dalam wilayah kerja dan diletakkan dikendaraan yang bertanggung-jawab atas panggilan kasus henti jantung. Ini mungkin temiasuk oleh penanggung-jawab pertama, paramedik, kendaraan pemadam kebakaran, serta kendaraan polisi sehingga waktu untuk memulai defibrilasi yang berpotensi penyelamat jiwa dapat sedini mungkin.



PELATIHAN PEMBERI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT.

Semua dokter atau paramedik pelaksana pelayanan medis pra RS harus mendapat pelatihan dan sertifikasi sebagai pelaksana pra RS. Institusi yang berwenang bertanggung-jawab memberikan sertifikasi serta program pelatihan.



KLASIFIKASI PEMBERI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT.

Konsep pelatihan pra RS datam berbagai tingkat dikaitkan dengan derajat pelayanan pasien. Logistik, kebutuhan setempat serta adekuasi pelayanan pasien mengakibatkan

perlunya berbagai tingkat petugas pra RS. Biasanya perawatan pra RS dibagi menjadi pelayanan dasar / non invasif, serta pelayanan lanjut / invasif. Digunakan standar minimal nasional yang bila perlu dapat ditambahkan dengan kebutuhan setempat. Petugas tingkat dasar minimal harus mendapat kursus AED, AMST serta perawatan jalan nafas. Petugas tingkat lanjut harus mampu melakukan intubasi endotrakheal, trakheostomi jarum, jalur transtorasik, serta infus interosseus sebagai standar.



TERAPI TROMBOLITIK PRA RUMAH SAKIT.

Trombolitik bila digunakan saat keadaan klinis yang tepat pada pasien yang tepat terbukti bermanfaat. Karena adanya keraguan atas manfaat atau risiko pra RS serta potensi untuk menimbulkan kegawatan, diperlukan penelitian pra RS lebih lanjut sebelum trombolitik digunakan oleh tenaga non dokter secara rutin pra RS. Namun identifikasi serta persiapan pasien secara dini pra RS untuk terapi trombolilik harus dilakukan. Identifikasi serta persiapan dini tsb. a.l. riwayat dan pemeriksaan inisial, jalur IV perifer multipel, EKG 12 lead, gambaran darah, oksimetri nadi serta tindakan medis memadai terhadap nyeri dada.



STATUS SAMARITAN YANG BAIK.

Semua petugas, tanpa peduli latar belakang medis yang mendasari, yang memberikan pelayanan medis gawat darurat dengan niat yang baik untuk orang lain harus dilindungi dari pertanggung-jawaban yang diakibatkan oleh bantuannya tsb.



PENANGGUNG-JAWAB MEDIS OFF-LINE, ON-LINE DAN LAPANGAN. Penanggung-jawab off-line bertanggung-jawab atas semua urusan administrasi PGD pada daerah kerjanya. Penanggung-jawab on-line bertanggung-jawab atas konsultasi medis mendadak kepada PGD melalui peralatan komunikasi. Penanggung-jawab lapangan mempunyai kemampuan tanggung-jawab lapangan.



GAWAT DARURAT TRANSPORTASI DALAM LINGKUNGAN TERBATAS. Kru pesawat terbang dan kapal harus tertatih melakukan pertolongan pertama / tingkat CPR minimal. Peralatan pertolongan pertama harus tersedia termasuk sarana ventilasi dengan kemampuan pencegahan kontaminasi infeksi. Peralatan medis lanjut untuk digunakan oleh dokter terlatih juga harus tersedia termasuk sarana penjamin jalan nafas, obat-obat dasar ALS serta peralatan defibrilasi.



PELAYANAN GAWAT DARURAT PADA BENCANA.

DGD adalah pemeran pertama dalam mengembangkan Perencanaan Bencana ditingkat lokal, regional, nasional dan international. DGD membantu mengembangkan, memperbaiki serta melaksanakan setiap perencanaan. DGD turut serta dalam melatih pelayanan medis dilapangan.



PERINTAH DNR PRA RUMAH SAKIT.

Tugas PGD adalah mengurangi kesakitan dan kematian penderita penyakit atau cedera akut. Kecuali dokumen resmi dan legal tentang DNR tersedia, PGD harus menerima kebijaksanaan untuk menolong pasien dan menindak pasien kecuali bila kematian sudah jelas, yaitu dekapitasi, rigor mortis dll. Tidak etis dan tidak praktis untuk mengharapkan unit PGD sebagai tujuan untuk memutuskan status DNR saat gawat darurat medis. Keputusan medis pribadi ini sebaiknya diserahkan pada pasien yang kompeten beserta dokter pribadinya sebelum keadaan medis terminal terjadi. Peran serta petugas hukum, keluarga, legislator, PGD serta petugas medis diperlukan

untuk memasyarakatkan program menyeluruh untuk issu tersebut. Resusitasi tidak

dipaksakan bila pasien menolak atau pada pasien dimana semua usaha secara medis tidak berguna.


BAHAN BERBAHAYA

Semua orang yang berkemungkinan untuk berhubungan dengan bahan berbahaya berhak atas semua informasi atas bahan tsb. Termasuk informasi atas : mencegah paparan, membatasi paparan, mengobati paparan, risiko kesehatan akibat paparan yang diketahui, prosedur dekontaminasi, pertolongan pertama spesifik terhadap bahan serta informasi tindak lanjut. Semua petugas PGD serta petugas pengaman publik lain yang akan bertugas didaerah gawat darurat bahan berbahaya pada 'zona dingin' minimum harus mendapat kursus penanggung-jawab pertama bahan berbahaya. Petugas yang bertanggung-jawab untuk menolong, menindak serta mendekontaminasi di 'zona panas' memerlukan pelatihan khusus untuk mencegah kontaminasi personal, menindak korban dengan tepat, menekan perluasan kejadian serta mencegah kontaminasi lebih lanjut. Petugas PGD harus mendapatkan pelatihan serta fasilitas yang adekuat untuk menindak pasien yang terkontaminasi.



PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT OLEH PETUGAS BERLISENSI YANG BUKAN DOKTER.

Petugas berlisensi seperti perawat dll. dalam pelayanan pra RS bertindak sebagai anggota masyarakat, yang dalam keadaan gawat darurat bertindak sesuai tingkat kompetensinya dalam menggunakan peralatan gawat-darurat yang tersedia. Ketika tiba di unit PGD dimana telah terjadi hubungan antara pasien dengan dokter PGD, pelayanan pasien diserahkan pada PGD. Serah terima secara formnal atas informasi mengenai pasien harus dilakukan untuk menjamin kelanjutan perawatan.



Petugas pra RS tsb. yang secara resmi bertindak dalam gawat darurat pra RS sebagai bagian dari sistem PGD, sukarela atau bayaran, harus mendapat pelatihan memadai dalam perawatan pra RS hingga dapat bertugas secara aman dan bermanfaat, serta mempertahankan pengetahuannya sesuai standar dan harus mengulang sertifikasinya bila masa berlaku sudah babis.



PERAWATAN PRA RUMAH SAKIT OLEH DOKTER NON DGD.

Dokter bertindak sesuai peralatan yang tersedia sambil menunggu intervensi sistem PGD. Setelah petugas PGD tiba, dokter tsb. harus menyerahkan pasien. Bila ia merasa masih diperlukan serta pemeriksaan medis masih dilakukan, petugas harus menerima perintah dokter tsb. sebatas kemampuan dokter tsb. Bila pasien sudah stabil serta tingkat kemampuan petugas PGD memadai, dokter tsb. dapat meninggalkan tempat kejadian. Bila dokter tsb. melakukan suatu tindakan atau memberikan pengobatan melebihi yang diizinkan sistem PGD, dokter tsb. harus ikut beserta pasien kefasilitas medis.



PETUNJUK MEDIS DARI PELAYANAN MEDIS GAWAT DARURAT. Pelayanan medis pra RS adalah pelayanan medis diluar fasilitas medis yang bersertifikat. Petunjuk medis dari sistem PGD adalah petunjuk keahlian medis yang terbaik dilaksanakan oleh DGD berlisensi.



Semua kegiatan pra RS / PGD harus diatur oleh sejumlah DGD, termasuk administrasi, rancang sistem, penetapan staf unit, pelatihan, legislasi, komunikasi, QA / CQI serta perawatan pasien secara langsung.



KUALIFIKASI DOKTER PGD.

Petunjuk medis sistem PGD adalah keahlian medis yang memerlukan pendidikan, pelatihan dan pengalaman yang khas untuk perawatan pra RS, baik kemampuan sebagai dokter PGD Off-line, On-line maupun Pengarah medis dilapangan. Jenis pelatihan sesuai persyaratan institusi negara setempat.







RINGKASAN.

Pelayanan Gawat Darurat Medik adalah kesinambungan perawatan dan pelayanan yang juga mencakup pelayanan pra-rumah sakit dan diluar rumah sakit. Pelayanan pra-rumah sakit termasuk dukungan, instruksi, pelayanan dan tindakan yang diberikan sejak saat dimulainya permintaan pelayanan gawat darurat hingga pasien dikirim ke pusat

pelayanan penerima. Pelayanan diluar rumah sakit termasuk semua aspek pelayanan dan tindakan yang diberikan petugas pelayanan gawat darurat termasuk pemindahan pasien, tanggapan dan tindakan atas bencana massal yang menimpa masyarakat serta kedaruratan masyarakat lainnya, dan mempersiapkan dukungan medik untuk pelayanan gawat darurat medik terpadu.

Semua petugas pelayanan gawat darutat medik berperan serta dalam mengembangkan pelayanan gawat darurat medik dengan bermottokan masyarakat menolong masyarakat. Personil pelayanan gawat darurat medik adalah para professional pelayanan kesehatan yang waspada, terampil dan cerdas dengan tujuan memberikan peiplayanan yang terbaik yang paling mungkin diberikan bagi pasien, menghormati pengharapan dan kepercayaan serta secara konsisten berusaha melakukan apa yang memadai pagi pasien, mengerti rumitnya keadaan lingkungan, terlatih memberi keputusan yang tepat serta dapat memanfaatkan sumber yang ada secara tepat.

Pelayanan medik adalah seni yang berdasarkan pengetahuan. Pelayanan gawat darurat medik sering diberikan dalam keadaan rang diluar kendali dan pada saat lingkungan yang tidak bersahabat hingga menyebabkan penerapan seni dan pengetahuan profesi tsb. menjadi lebih sulit. Personil pelayanan gawat darurat medik harus berusaha untuk mengatasi tantangan ini hingga dipastikan hasil akhir yang didapatkan pasien adalah yang terbaik.